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报考我校学院

报考专业代码及名称

初试成绩

政治

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业务课一

业务课二

总分

业务课一代码及名称

www.med126.com

业务课二代码及名称

达到分数线（国家线)情况（请在前面打“√”选择)： （ )A类线 （ )B类线

调剂学校名称

调剂专业

调剂学校研招办电话

传 真

调剂学校详细通信地址

邮编

本人申请：
我已了解：每位考生的报考材料只有一份，每名考生只能确定一所调剂接收学校，考生报考材料一旦邮寄，将不允许再退回学校。
经过慎重考虑，特申请将报考材料转出，调剂至 学校。

申请人签名：
年 月 日

我校报考学院意见（是否同意调出)：[上B类线考生不用签署意见]

学院负责人签字：
（加盖公章)：
年 月 日