性　　别

出生年月

婚姻状况

政治面貌

籍　　贯

民　　族

身份证号

户口所在地详细地址

　　　　省（区、市)　　市（县)

人事档案所在单位及通信地址

单位

邮政编码

地址

现工作或学习单位

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本人联系电话

毕业学校及专业

毕　业　时　间

最后学位

最后学历

报　考　单　位

报考专业

1．自愿报考本计划。
2．自愿签定协议书，承诺毕业后回本人（在职)所在原单位或回本人（非在职和应届生)所在的省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团就业，并至少服务8年(含8年)。
3．同意毕业后由学校将档案、户口、学位及学历证书统一寄至定向单位。
4．若不按协议就业，本人按有关违约规定，支付培养成本和违约金。
注：考生若同意上述4项内容，可在申请人签字一栏中签字，经省级教育行政主管部门盖章后，即可确认有报考资格。 医学全在线网站www.med126.com

考生签字＿＿＿＿＿＿　　年　月　日

单位意见（在职考生)：

　（盖章)

年　　月　日

省、自治区、直辖市教育厅（教委)民教处（高教处)意见：　

　　　
（盖章)

年　　月　日