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伤寒
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

  伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血、肠穿孔。

  [病原学]伤寒杆菌属于沙门氏菌属中的D族。革兰氏染色阴性,呈短杆状,长1~3.5μm,宽0.5~0.8μm。有鞭毛,能活动,不产生芽胞,无荚膜。在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基中生长较好。

  伤寒杆菌的菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内均能诱生相应的抗体“O”及“H”抗原性较强常用于血清凝集试验(肥达反应)以辅助临床诊断;“Vi”抗原见于新分离的菌株,在体内具有抗吞噬和抗溶菌的作用,故该类菌株可在巨噬细胞内生存,繁殖。但因其抗原性不强,所产生的“Vi”抗体效价低,对本病的诊断作用不大,但90%带菌者“Vi”抗体阳性,故可用于发现带菌者。利用ViⅡ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型,对追踪传染源有帮助。伤寒杆菌在自然界中生活力强,在水中可存活2~3周,在粪便中可维持1~2个月,在牛奶中能生存繁殖;耐低温,在冰冻环境中可持续数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2~0.4mg/L时迅速杀灭。

  伤寒杆菌只感染人类,在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素,对本病的发生发展起着较重要的作用。近年来,我国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行,疗效差,并发症多,病死率升高,值得重视。

  [流行病学] 伤寒遍布于世界各地,以热带及亚热带地区为多,在不重视饮食卫生的地区可引起流行。

  (一)传染源 为患者及菌者。全病程均有传染性,以病程第2~4周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者,是我国近年来伤寒持续散发的主要原因。

  (二)传播途径 病菌随患者或带菌者的粪便排出,污染水和食物,或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径,常酿成流行。

  (三)人群易感性 人对伤寒普遍易感,病后可获得持久性免疫力,再次患病者极少。

  (四)流行特征

  季节性 本病终年可见,但以夏秋季最多。

  年龄 一般以儿童及青壮年居多。

  流行形式 ①散发性:多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起。②流行性:多见于水型或食物型。

  [发病原理与病理变化] 

  伤寒杆菌随污染的水或食物进入小肠后,侵入肠粘膜,部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖;部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结,孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖,然后由胸导管进入血流引起短暂的菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他网状内皮系统继续大量繁殖,再次进入血流,引起第二次严重菌血症,并释放强烈的内毒素,引起临床发病。造成发热等症状的机理仍不完全清楚,多认为系菌体裂解后的内毒素作用于局部单核—巨噬细胞释放内致热原所致。还可能与巨噬细胞产生单核细胞活素,花生四烯酸等物质有关。病程的第1~2周,血培养常为阳性,骨髓属网状内皮系统,细菌繁殖多,持续时间长,培养阳性率最高。病程第2~3周,经胆管进入肠道的伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血,若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4~5周,人体免疫力增强,伤寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约3%可成为慢性带菌者少数病人由于免疫功能不足等原因引起复发。

  伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应,以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润,巨噬细胞有强大吞噬能力,可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,称为“伤寒细胞”,是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团,则称为“伤寒小结”。除肠道病变外,肝、脾也非常显著。胆囊呈轻度炎症病变。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。

  [临床表现]

   潜伏期3~60天,平均1~2周。

  (一)典型伤寒 典型患者临床表现可分为4期:

  1.初期 相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5~7日达39.5℃或以上,伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘腹泻

  2.极期 相当于病程第2~3周,其主要表现如下:

  (1)高热体温转为稽留高热,一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达1~2月。近年来,由于早期不规律使用抗生素或激素,使得弛张热及不规则热型增多。

  (2)神经系统中毒症状 患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、抓空、昏迷。合并虚性脑膜炎时,可出现脑膜刺激症。

  (3)皮疹 约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹),直径达2~4mm,压之退色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在2~4日内消退。

  (4)相对缓脉 20~73%的患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。

  (5)肝脾肿大 半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大,质软;部分患者肝脏亦肿大,且可伴ALT升高,个别病人出现黄疸

  (6)消化系统症状腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等…。

  3.缓解期 相当于病程第3~4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。医学.全在线www.med126.com

  4.恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。

  (二)非典型伤寒

  除典型伤寒外,临床偶可见到轻型,暴发型、迁延型,逍遥型及顿挫型等其它临床类型的伤寒。

  1.轻型 患者一般症状较轻,体温多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多见于儿童,或发病后早期接受抗菌药物治疗,或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患者的病情轻,症状颇不典型,目前又较多见,临床上易至漏诊或误诊。

  2.暴发型 起病急,中毒症状重,患者可出现超高热或体温不升,血压降低,出现中毒性心肌火、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。

  3.迁延型 起病与典型伤寒相似,但由于人体免疫功能低下,发热持续不退,热程可达5周以上,伴有慢性血吸虫病患者,热程可长达数月之久。

  4.逍遥型起病时毒血症状较微,患者可照常工作。部分患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。

  5.顿挫型 起病较急,开始症状典型,但病程极短,于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

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