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胸腔积液
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

  脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔,在正常情况下,胸膜内含有微量滑液体,其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和(或)减少其吸收时,就出现胸腔积液(pleural effusion)。

  【胸腔积液和吸收的机制】 

  健康人胸膜腔为负压(呼吸时平均为-0.5kpa,即-5cmH2O),胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压(0.8kpa,即8cmH2O)。胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(3kpa,即30cmH2O);脏层胸膜由肺循环供血,静脉压低(1.1kpa,即11cmH2O)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(3.4kpa,即34cmH2O)。结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔,并从脏层胸膜以个等速度被吸收(图2-13-1)。

图2-13-1 胸液循环与有关压力(kpa)关系示意图

  从动物实验测算,人体每天胸膜腔约有0.5-1L液体通过。胸液中的蛋白质主要是经由淋巴管而被吸收,每天约有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管进入胸导管。

  胸膜炎症可使血管壁通透性增高,较多蛋白质逸入胸膜腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,使胸液中蛋白质积聚,从而导致胸腔积液,门静脉性肝硬化伴有低蛋白血症,血中胶体渗透压降低,可产生漏出液;当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。此外,变态反应性疾病、心血管疾患或胸外伤等亦可引起胸腔积液。

  【病因】

  一、胸膜毛细血管内静水压增高 

  如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。

  二、胸膜毛细血管壁通透性增加 

  如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮类风湿性关节炎)、胸膜肿瘤(癌肿转移、间皮瘤)、肺梗塞、膈下炎症(膈下脓肿急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿)等,产生胸腔渗出液。

  三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 

  如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸漏出液。

  四、壁层胸膜淋巴引流障碍 

  如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴引流异常,产生胸腔渗出液。医学全.在.线www.med126.com

  五、损伤等所致胸腔内出血 

  主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸

  胸腔积液主要病因与积液性质见表2-13-1。

表2-13-1 胸腔积液主要病因和积液性质

  漏出液 渗出液(浆液性或血性) 脓胸 血胸 乳糜胸
感染性疾病   胸膜炎(结核病、各类肺感染)、膈下炎症 肺结核、各类肺感染 肺结核  
肿瘤、循环系统疾患 上腔静脉受阻充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺梗塞   癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞 胸导管受阻
低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化        
其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应 风湿热系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸 外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染 外伤、气胸(伴胸膜粘连带撕裂) 外伤致胸导管破裂、丝虫病

  胸腔积液中渗出性胸膜炎最为多见;中青年病人中,结核病为其常见的病因。中老年胸腔积液(尤其血性胸液)要慎重考虑恶性病变。恶性肿瘤(如肺癌乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液。肿瘤侵犯胸膜,使其表面通透性增加,或是淋巴引流受阻,蛋白不易运出胸膜腔,或伴有阻塞性肺炎及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶有胸导管受阻,便形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液,或者上腔静脉受阻,使血管内静水压升高,或是恶性肿瘤所致营养不良低蛋白症,胸腔积液可为漏出液。

  【临床表现】 

  年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值,结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见;中年以上患者警惕性肿瘤。有心力衰竭史者要考虑漏出液;炎性积液为渗出性,多伴有胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,也可为脓胸。0.3L以下积液症状多不明显。0.5L以上时,方渐感闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低,积液量增多时,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛逐渐缓解,但气促却愈形加重;大量积液则纵隔脏器受压,心悸、气促更为明显。

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