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血液净化技术
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  一、血液透析(Hemodialysis HD)

  血液透析系将患者血液引入透析器中,利用半渗透膜两侧溶质浓度差,经渗透,扩散与超滤作用,达到清除代谢产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

  (一)方法

  1、动静脉通道的制备及其类型 透析前先建立动静脉通道,将动脉端血液引入透析器,经透析作用,使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管;亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭的紧急透析者。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉,用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端,行皮肤外连接,形成体外分流。适用于急、慢性肾功能衰竭需作长期透析者。③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0~2.5mm)行吻合术。吻合两周后,即可在静脉动脉化处作穿刺,以供血液透析用。适用于长期透析者。④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉,血经外套管侧孔吸出,流经透析器后,再由内管回输体内。

  2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2,因体积大,易漏血,漏气。目前多改用固定式(积层式)小平板器,面积1.1~1.8m2,体积小,已商品化。②中空纤维型透析器。体积小,超滤脱水和透析效能高,是目前最常用的一种。

  3.肝素的应用 透析过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用:①全身肝素化法,为常规方法。透析前5分钟,给肝素0.5~0.8mg/kg,静注;透析开始后每小时追加肝素10mg;透析结束前1小时停用肝素。②局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道,同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析结束后3小时静注鱼精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5~0.7mg/kg,以后每小时补给肝素5~7mg,保持透析器内血液凝血时间在30分钟左右,透析结束前10分钟停用肝素。

  4.透析液组成:可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液。

  Ⅰ号透析液配方:每升含氯化钠6.6g,氯化钾0.3g ,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,碳酸氢钠2.5g,葡萄糖2.2g ,渗透压314mosm/L。

  Ⅱ号透析配方:每升含氯化钠6.0g,氯化钾0.3g,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,醋酸钠4.48g,葡萄糖2.2g,渗透压300mosm/L。

  5.透析中的监护 在每次透析过程中,应记录患者的血压、心率、呼吸和体温。监测透析液流量、温度、负压、导管中血液流量、注意有无漏血、溶血及凝血现象,严防透析导管脱出而引起大出血。

  (二)并发症及其处理

  1.透析失衡综合征 为常见的并发症。多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。表现为焦虑、烦燥、头痛、恶心、呕吐,有时血压升高;中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向、嗜睡;重度者可有癫痫样大发作、昏迷、甚至死亡。预防措施:首次透析时间不宜超过4小时,透析液中钠浓度不宜过低,超滤脱水不宜过快。出现症状时,轻者给静注50%葡萄糖液50~100ml,肌注异丙嗪25mg;重者应给甘露醇白蛋白等,减低透析器中负压及流量。

  2.发热 透析早期发热,多由于透析系统冲洗不净,致热原存在或预充血液快速进入体内产生输血反应所致;如透析后体温持续上升多提示感染,应寻找发热原因,并作相应处理。

  3.心血管并发症 如低血压、高血压、心脏进行性张大、心力衰竭心包炎、心律不齐等。

  4.贫血 尿毒症原已有不易纠正的贫血,加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失,可加重贫血,因此,应减少种种原因的失血,补充铁剂、叶酸或适量输血。

  5.透析性骨病。

  6.感染 要防范动静脉瘘、肺部及尿路感染

  (三)适应证

  1.急性肾功能衰竭 透析指征为急性水肿高钾血症。血钾达6.5mmol/L以上;无尿或少尿达4天以上;二氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl);无尿或少尿2日以上,而伴有下列情况之一者:持续呕吐,体液过多,出现奔马律或中心静脉压持续高于正常;烦燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)及心电图提示高钾图型者。

  2.慢性肾功能衰竭 一般透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl)具有明显的尿毒症表现者;血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上:内生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者;明显的神经系统症状;须施行较大手术的尿毒症患者,可用血液透析改善全身情况。

  3.急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物,如巴比妥类、眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。

  (四)禁忌证 无绝对禁忌证,但应尽量避免在下列情况下施行透析,以免发生意外。

  休克或低血压,难于控制的出血,显著的心脏扩大伴心肌严重受损,严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者。

  二、血液滤过(Hemofiltration,HF)

  HF是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟装置。HF设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。

  (一)方法

  1.建立动静脉血管通道及肝素化法:同血透。

  2.血液滤过器装置:常用有聚丙烯腈膜多层小平板滤过器(如RP6滤过器)、聚砜膜空心纤维滤过器(如Diafilter TM30 Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜滤过器(如Filtryzer B1型、Gambro MF202型)等。

  3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接,依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.33~26.66kpa(100~200mmHg)正压,调节负压装置,使负压达到26.66kpa,便可获得60~100ml/分滤过液,与此同时补充置换液。如每次要求去除体内1000ml液体,则滤出液总量减去1000ml,即为置换液的输入量。医学全在线www.med126.com

  4.置换液的组成及输入方法:由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75~1.0mmol/L、Cl-105~110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成。可由滤过器动脉管道内输入(前稀释型)或静脉管道内输入(后稀释型)。

  5.根据患者病情,HF2~3次/周,4~5小时/次。

  (二)临床意义

  1.HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于HD,但对中分子物质的清除,纠正水、电解质及酸中毒,治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于HD。

  2.可明显改善贫血及甘油三脂血症,易控制高血压。

  3.HD与HF联用谓之血液滤过透析,可提高血液净化的效率及缩短透析时间。

  4.大量置换液的输入,易污染而致发热反应及败血症,宜注意。

  三、连续性动静脉血液滤过(Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)

  CAVH是利用动静脉压正常压力梯度差,连续性地使血液通过小型滤过器,以达到血液滤过的作用。其特点为:低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。特别适用  急性肾功能衰竭现场救护。

  方法

  1.建立动、静脉通道及肝素化法:同血透。

  2.滤过器:常用的有聚砜膜血液滤过器,聚胺膜血液滤过器等。

  3.将患者的动、静脉端分别与血液滤过器的动、静脉管道相连接,收集超滤液的容器置于病床最低处,使其负压为392.15Pa(40cmH2O),便可获得滤出液300~500ml/小时。

  四、血液灌流(Hemoperfusion,HP)

  HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置,通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化,然后再回输体内。

  (一)方法

  1.建立动、静脉通道及肝素化法:同血透。

  2.血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等。活性炭通常是8~14目的椰壳炭。

  3.将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接,利用血泵维持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次,每次2~3小时,直至临床症状好转。

  (二)临床意义 HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物,但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质,因此治疗尿毒症时,一般应与HD或HF联用。

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