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急性盆腔炎
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  四、临床表现和诊断

  急性盆腔炎是最常见的妇科急腹症之一,有其病史、症状、体征和实验室检查等临床特点,但也像任何疾病一样,完全典型的表现也是很少见的。

  询问病史时,上述几项“危险因素”有参考价值,特别是性接触是个不容回避的问题。

  急性盆腔炎最主要的症状是腹部疼痛,只有不到5%的患者腹痛缺乏或较轻。事实上有一半的病史合并有输卵管阻塞,这是输卵管炎造成的直接后果。腹痛位于下腹部、双侧性、持续性,可向腰背、大腿前部及肛门区域放射。通常在发作几小时或几天之内即来就诊。活动、扯拉、性交,会增加前楚。只有10%的病人主诉单侧疼痛,但若经腹腔镜检仍可发现病变是双侧的,或表现轻重不同罢了。此外可有发热、恶心、呕吐以及尿频、尿急等泌尿系症状。

  阴道分泌物增多,呈灰色、黄褐色、并有恶臭。分泌物异常与腹痛伴随,或有不规则出血及血性分泌物,乃系子宫内膜炎之表现。

  临床物理学检查可发现有下腹部压痛,或有反跳痛,压痛是两侧性的,只有不到10%的病例是单侧的。正因为如此,如果只有单侧压痛,则应更多考虑其他疾病的诊断。

  肉眼可见阴道及宫颈分泌物增多,灰色或黄褐色、或混有血性。至少有一半的病人可以发现不正常的阴道分泌物。

  盆腔触诊宫颈有举痛,或活动子宫时疼痛增重。子宫固定,两侧附件部位明显增高,有压痛,或附件区有不规则团块。由于阴道内炎性浸润和触痛,病人会很痛苦与不合作,使检查不甚满意。

  当有盆腔脓肿形成时,多可在子宫直肠窝扪到包块,囊性,有一定张力,或向后穹窿突出。少数情况下,盆腔脓肿可以向腹腔穿破,由于大量脓汁溢入腹内引起急性弥漫性腹膜炎,有更为显著的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征,甚至出现休克。如脓液穿入阴道,则从阴道流出较多脓液,病人或可因此而症状减轻。有时脓液可溃入直肠,有脓便表现。

  一般的实验室检查主要表现为白细胞增多和红细胞沉降率(ESR)升高。

  针对急性盆腔炎的诊断和鉴别,下述几项检查和诊断技术颇为重要。

  (一)分泌物直接涂片 取样可为阴道、宫颈管分泌物,或尿道分泌物,或腹腔液(经后穹窿、腹壁,或经腹腔镜获得),做直接薄层涂片,干燥后以美蓝或革兰染色。凡在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌者,则为淋病感染。因为宫颈管淋菌检出率只有67%,所以涂片阴性并不能除外淋病存在,而阳性涂片是很有特异性的。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料,凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。

  (二)病原体培养 标本来源同上,应立即或在30s内将其接种于Thayer-Martin培养基上,置35℃温箱培养48h,以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法,也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测,此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%,有98.4%的特异性。

  细菌学培养还可以得到其他需氧和厌氧菌株,并作为选择抗生素的依据。

  (三)后穹窿穿刺 后穹窿穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺,所得到的腹腔内容或子宫直肠窝内容,如正常腹腔液、血液(新鲜、陈旧、凝血丝等)、脓性分泌物或脓汁,都可使诊断进一步明确,穿刺物的镜检和培养更属必要。

  (四)超声波检查 主要是B型或灰阶超声扫描、摄片,这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影象中显示出特征。

  (五)腹腔镜检 如果不是弥漫性腹膜炎,病人一般情况尚好,腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行,腹腔镜检不但可以明确诊断和鉴别诊断,还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定,Hager及其同事的分度可资参考(表84-1)

表84-1 腹腔镜检下观察病变程度

轻度:输卵管充血发红、水肿、脓性渗出,但能活动

中度:输卵管发红、水肿及流脓均显著,输卵管不活动,输卵管繿可能闭塞

重度:输卵管积脓,脓肿,或炎性团块

*输卵管自发溢脓,或经拔弄溢脓

  (六)男性伴侣的检查 这有助于女性盆腔炎的诊断。可取其男性伴之尿道分泌物作直接涂片染色或培养淋病双球菌,如果发现阳性,则是有力的佐证,特别在无症状或症状轻者。或者可以发现有较多的白细胞。如果对所有PID患者的男性伴给予治疗,不论他们有无尿道炎症状,则对减少复发显然是非常有意义的。

  总之,急性盆腔炎的诊断应根据病史、症状、体征、实验室检查以及特殊技术综合考虑,对于淋球菌和沙眼衣原体则应以涂片镜检及培养阳性得以确定。表84-2列出的标准,A是必须具备的,再加上B中的一项或一项以上,即可诊断急性盆腔炎。

表84-2 PID的临床诊断标准

A.均应具备的:

  下腹疼痛及压痛(或反跳痛)

  宫颈举痛

  附件区压痛

B.加上一项或更多项:

  体温>38℃

  WBC>10×109/L

  ESR↑

  宫颈管分泌物革兰染色,细胞内、阴性双球菌

  腹腔液(经腹壁或后穹窿,或腹腔镜采取)为脓性。

  双合诊或超声扫描发现炎性包块或盆腔脓肿

 

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