性别

民族

贴照片处

出生年月

政治面貌

考生来源

身份证号

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家庭住址或户籍所在地

通信地址

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毕业时间、院校

所学专业

学历www.med126.com

学位

学历性质

执业资格

取得时间

学习工作简历

主要社会
关系及基
本情况

姓名

与本人关系

性别

出生年月

政治面貌

现工作单位及职务或职称

所在单位意见（加盖公章)：

2012年 月 日

单位主管部门意见（加盖公章)：

2012年 月 日

诚信承诺医学全在线,搜集整,理www.med126.com

本报名表所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由本人承担。

签字： 2012年 月 日

资格审查
单位意见

审查人： 2012年 月 日

备注：

1. 本表由报考者本人用黑色笔如实填写，字迹要清晰、工整；
2. 考生来源为机关事业单位、企业、未就业毕业生、其他；

3、学历性质：全日制普通高等院校；成人教育；军队院校；
4、近期免冠照片（1寸)2张；
5、如是在编在制事业干部报考者，须加盖所在单位及主管部门同意报考的公章。