甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征；其特征有甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常；各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见。
甲亢病因分类
1．甲状腺性甲亢
(1)Graves病 
(2)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)    
(3)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病)
(4)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢
(5)甲状腺癌(滤泡型腺癌)
(6)新生儿甲亢
(7)碘甲亢(10d-Basedow病)
(8)TSH受体基因突变致甲亢
2．垂体性甲亢(TSH甲亢)
(1)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢   
(2)垂体型TH不敏感综合征
3．伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢
(1)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物)  
(2)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等)
4．卵巢甲状腺肿伴甲亢   
5．医源性甲亢    
6．暂时性甲亢
(1)亚急性甲状腺炎    
1)亚急性肉芽肿性甲状腺炎(deQuervain甲状腺炎)
2)亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)
3)亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)
4)亚急性放射性甲状腺炎
(2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎
Graves病
    Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basdow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合征外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。
    [病因与发病机制]  本病为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，其病因与发病机制尚未完全阐明。   
    1．遗传因素  
2．免疫因素  GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TH受体抗体(TRAb)，TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体(TSAb)和TSH阻断(结合)性抗体(TBAb)。TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺昔酸环化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca2＋两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致GD。TBAb与TSH受体结合则阻滞TSH与TSH受体结合，并抑制TSH受体后的信息传递。还可检出除TSAb和TBAb从以外的其他自身抗体，这些抗体在自身免疫性甲状腺疾病中，是导致甲状腺肿大或萎缩的原因之一。另外，在病人外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量增多，功能发生改变。GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。
TSAb＋TSH受体――――产生与TSH一样的生物学效应
TBAb＋TSH受体――――抑制TSH受体后的信息传递
    3．应激因素  精神刺激、感染、创伤等应激因素作用于免疫系统，诱发体内的免疫功能紊乱，可引起抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)的功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害，以致降低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制。特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体)。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)及Na＋／I—同向转运蛋白等。
    [临床表现]  女性多见，男女之比为1：4.6，以20-40岁多见。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应檄后急性起病。典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。老年和小儿病人表现多不典型。
    1. 甲状腺激素分泌过多综合征   
    (1)高代谢综合征  由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多。病人常有疲乏无力、怕热多汗、低热、多食、消瘦，危象时可有高热。TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人发生糖耐量减低或使糖尿病加重；TH促进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使血中总胆固醇降低；蛋白质分解增强致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。
    (2)精神、神经系统  神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中、有时有幻觉甚至精神分裂症表现。偶尔表现为寡言、淡漠。可有手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进。
    (3)心血管系统  表现为心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。常见体征有：心动过速；心尖部第一心音亢：进，有工-Ⅱ级收缩期杂音；心律失常：心脏增大，有心脏负荷增加时易发生心力衰竭；收缩压增高、舒张压降低致脉压差增大，可出现周围血管征。
    (4)消化系统  食欲亢进、多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因胃肠蠕动增快，消化吸收不良而排便次数增多，含较多不消化食物。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。
    (5)肌肉骨骼系统  部分病人有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩。周期性瘫痪多见于青年男性，原因不明，可伴发重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。
    (6)生殖系统  女性常有月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳房发育。
    (7)内分泌系统  早期因应激反应。血ACTH及24h尿17-羟皮质类固醇升高，继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。
    (8)造血系统  周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但血小板寿命较短，可出现紫癜。血容量增大，出现轻度贫血。
    2．甲状腺肿  多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动：质软、无压痛，久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤或血管杂音，为诊断本病的重要体征。
3．眼征  约25％-50％病人伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。按病变程度可分为单纯性和浸润性突眼两类。
单纯性突眼的常见眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽：④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良。这些眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。
    浸润性突眼约占5％，多发生于成年病人。除上述眼征外，常有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限。病人诉视力下降及视野缩小、眼内异物感、畏光、复视、斜视、眼部胀痛、刺痛、流泪。严重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。
    [特殊临床表现及类型]
    1甲状腺危象  属甲亢恶化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱，大量T3、T4释放入血有关。
    (1)主要诱因  ①应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或严重创伤等；③口服过量TH制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过度挤压甲状腺。
    (2)临床表现  早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热(体温>39℃)，心率快(140-240次／分)，常有心房颤动或扑动。烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻。病人大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。
    (3)实验室检查  白细胞总数及中性粒细胞升高，血T3、T4升高，血TSH明显降低。
    2 甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)  约占甲亢病人10％-22％，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢病人，表现为心脏增大、心律失常或心力衰竭。
    3．淡漠型甲状腺功能亢进症  多见于老年人。起病隐袭，无明显高代谢综合征、甲状腺肿及眼征。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦。有时仅有腹泻、畏食等消化系统症状，或仅表现为心血管症状，如原因不明的心房颤动。年老者可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病相混淆。本型由于甲亢长期未能得到及时诊治，易发生甲状腺危象。
    4．妊娠期甲状腺功能亢进症  主要有两种临床情况：①妊娠合并甲亢；②HCG相关性甲亢。妊娠甲亢病人，其高代谢症状较正常孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。血清TT3、TT4、FT3、FT4均增高。TSH<0．5mU／L，血清TSAb阳性。HCG相关性甲亢，由于大量HCG(或HCG类似物)刺激TSH受体而出现甲亢，血FT3、FT4升高，TSH降低，血清TSAb阴性，但血HCG显著升高，妊娠中止或分娩后消失。
    5．胫前粘液性水肿  属自身免疫性病变。在GD中约占5％，与浸润性突眼可同时或先后发生，亦可单独存在。多见于胫骨前下1／3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm，大小不等。皮损周围的表皮可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样。
    6．三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺功能亢进症
    T3型甲亢多见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地E的甲亢病人。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。特征为血TT3与FT3均增高，而TT4、FT4正常。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。T4型甲亢以血TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低为特征，主要见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢病例。    
    7．亚临床型甲状腺功能亢进症；其特点是血T3、T4正常，TSH降低。本症可能是发生于GD早期或GD经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；但也可持续存在，并成为甲亢的一种特殊临床类型；少数可进展为典型甲亢。除GD外，其他病因所致甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在，尤其多见于多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤早期、各种甲状腺炎恢复期、甲状腺癌术后用L－T4治疗后等情况。病人无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。排除下丘脑。垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH等情况后可诊断为本症。
    8 甲状腺功能“正常”的Graves眼病  少见，约占5%以下，以双侧或单侧突眼为主，无甲亢的临床表现，也不伴胫前粘液性水肿。这种病例可能在突眼数月或数年后出现其他甲亢表现。其中大多数病人实验室检查可有甲状腺功能紊乱的表现。
    9．甲状腺功能亢进性周期性瘫痪  可见于GD、多结节性毒性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或使用过量TH病人。多见于亚洲成年男性，甲亢症状轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。劳累、进食高钠或富含碳水化合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后症状多明显减轻，但亦可在控制甲亢后发病或病情加重。
    [实验室及其他检查]  
    1．血清甲状腺激素测定    
    (1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)  FT3、FT4均不受血甲状腺结合球蛋白(TBG)影响，直接反映甲状腺功能状态。
    (2)血清总甲状腺素(TT4)  是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。
    (3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)  受TBG的影响。为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。    
    (4)血清反T3(reverseT3，rT3)  rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其血浓度的变化与T3、T4保持一定的比例，尤其是与T4的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD早期或复发早期可仅有rT3增高。    
    2 促甲状腺激素(TSH)测定  血中TSH是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
    3．促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验  GD时血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。当静注TRH400μg后TSH升高者可排除本病；如TSH不增高则支持甲亢的诊断。
    4．甲状腺摄131I率  本法诊断甲亢的符合率达90％，不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可鉴别不同病因的甲亢。   
    5．三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)  用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致。亦曾用于长期抗甲状腺药物抬疗后，预测停药后复发可能性的参考。
    6．甲状腺自身抗体测定  未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达80％-100％，有早期诊断意义，可用于判断病情活动和复发，还可作为治疗后停药的重要指标。    
    7．影像学检查  超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。
    [诊断要点]  典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。
    [治疗要点]  
    1. 一般治疗  适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安、失眠者可给予苯二氮蕈类镇静剂。
    2．甲状腺功能亢进症的治疗  包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。
    (1)抗甲状腺药物治疗    
    1)适应证  ①病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。
    2)常用药物  常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。其作用机制在于抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH的合成。ITU还有阻滞％，转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。
3)剂量与疗程  长期治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300～450mg／d，或MM，CMZ30～40mg／d，分2-3次口服，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5-10mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。维持期：MTU或PTU50-100mg／d，MM或CMZ为5-10mg／d，维持1．5-2年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，井定期随访疗效。
副作用：粒细胞减少，药疹。
(2)其他药物治疗   
1)复方碘口服溶液  仅用于术前准备和甲状腺危象。    
2)β受体阻滞剂  用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效好。可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。
    （3) 放射性1311治疗
    1)适应证  ①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
    2)禁忌证  ①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在20岁以下者；③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在2×109／L以下或中性粒细胞低于1．5×109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
    3)并发症  ①甲状腺功能减退，分暂时性和永久性甲减两种，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；②放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；③可能导致突眼恶化。
    (4)手术治疗  甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。
    1)适应证  ①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者l④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
    2)禁忌证  ①较重或发展较快的浸润性突跟者；②有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。
    3)并发症  可发生创口出血；呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。
    3．甲状腺危象的防治，去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。
    (1)抑制TH合成  首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。
    (2)抑制TH释放  服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂30-60滴，以后每6-8h5－10 d滴。一般使用3～7日停药。
    (3)抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合FTU、碘剂、β受体阻滞剂和肾上腺糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3，如无哮喘和心力衰竭可以加用普萘洛尔30-50mg，每6~8h口服一次，或，lmg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药3-5次；氢化可的松100mg加入5％-10％葡萄糖盐水中静滴，每6-8h一次。
    (4)降低血TH浓度  上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。
    (5)对症支持治疗  在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。
    (6)危象控制后，制定适当的甲亢治疗方案，防止危象再次发生。
4．浸润性突眼的防治  严重突眼不宜行甲状腺次全切除术；慎用131I治疗。主要治疗措施有：
    (1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎，适量使用利尿剂减轻球后水肿。
    (2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松10～20mg，每日3次，症状好转后减量；1个月后再减至维持量，每日10～20mg，而后逐渐停药。也可酌情试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺等。
    (3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗，以减轻眶内或球后漫润。
    (4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。
    (5)左甲状腺素（L-T4)每日50-100μg或于甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。
    (6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。
    5  妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗  妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。如甲亢病人欲维持妊娠，应积极治疗甲亢，及早使甲状腺功能恢复正常，因甲亢对母亲和胎儿的发育均不利，可引发早产或死胎。
治疗措施：①首选PTU，禁用131I治疗；②产后一般不宜哺乳；③慎用普萘洛尔；④妊娠期不宜作甲状腺次金切除术；必须手术者应在妊娠第4-6个月进行。
    6．胫前粘液性水肿的防治  轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后易复发。
[护理评估]
1.病史
（1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，如有无疲乏无力、怕热、多汗、低热、多食、消瘦、急躁易怒、排便次数增多，以及心悸、胸闷、气短等表现；有无发病的应激因素存在，如精神刺激，感染，创伤等。有无家族史，既往及目前的检查治疗经过，用药情况。女性病人询问月经有无异常及生育史。
 (2)评估病人患病后对日常生活的影响，是否有休息、睡眠、饮食、活动量及活动耐力的改变。甲状腺功能亢进症病人因神经过敏、急躁易怒，易与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。评估病人的心理状态，有无焦虑、恐惧、多疑等心理变化。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。是否因长期治疗造成经济负担加重而影响家庭生活。病人所在社区的医疗保健服务情况。
    2．身体评估  
    （1)意识精神状态  住意病人有无幻想、幻觉等表现或神志锬漠、嗜睡、反应迟钝等。
    (2)营养状况  有无消瘦、体重下降、贫血貌等。
    (3)皮肤和粘膜  有无潮热多汗、黄疸、紫癜。有无胫骨前粘液性水肿的表现，如皮肤增厚、变粗，出现大小不等的红色斑块和结节等。
    (4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少，有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。
    (5)甲状腺  是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。
(6)心脏  有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常
    (7)消化系统  有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。
    (8)骨骼肌肉  是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。
    3．实验室及其他检查    
    (1)血清TH有无升高。
    (2)甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。
    (3)血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。
    [常用护理诊断]
    1.  营养失调：低于机体需要量  与代谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。
    2．活动无耐力  与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。
    3．个人应对无效  与性格及情绪改变有关。
    4，有组织完整性受损的危险  与浸润性突眼有关。
    5．潜在并发症  甲状腺危象。
    [目标]
    1．病人能恢复并保持正常体重。
    2．能逐步增加活动量，活动时无明显不适。
    3．能恢复并保持足够的应对能力。
    4，双眼能闭合或得到保护，无感染征象，角膜未受到损伤。
    5．能主动避免诱发甲状腺危象的因素。发生甲状腺危象能得到及时救治。
    [护理措施及依据]
    1．营养失调：低于机体需要量    
    (1)体重监测  每日测量体重，评估病人体重的变化。
    (2)饮食护理  为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量、高蛋白、高维生素(尤其是复合维生素B)及矿物质的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，两餐之间增加点心。每日饮水2000-3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾患者应避免大量饮水，以防水肿和心力衰竭。禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的食物，如高纤维食物。
    (3)用药护理  有效治疗可使体重增加。护士应指导病人正确用药，不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用，及时处理。使用抗甲状腺药物的常见副作用有：①粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。粒细胞减少多发生在用药后2-3个月内，如外周血白细胞低于3X109／L或中性粒细胞低于1．5X109／L，应考虑停药，并给予促进白细胞增生药。如伴发热、咽痛、皮疹等症状时，须立即停药。②药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药；如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。③若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救。
    2．活动无耐力    
(1)休息与活动  评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。
    (2)环境安排  保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。
    (3)生活护理  协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。
    3．个人应对无效
    (1)心理护理  ①鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人，避免其情绪不安。②解释病情时，尽量简单明了，注意态度平静而耐心；向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的，会因有效抬疗而改善。③限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒伪精神症状。④设计简单的团体活动，鼓励病人参与，以免社交障碍产生焦虑。5指导缃帮助病人正确处理生活突发事件。
    (2)病情观察  观察病人精神状态和手指震颤情况；注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静剂。    
    4．有组织完整性受损的危险    
    (1)眼部护理  采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。①配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。②经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。③睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。④指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛，
    (2)用药护理  遵医嘱使用利尿剂，限制钠盐摄入。
(3)病情观察  观察球后水肿消长情况。定期眼种角膜检查以防角膜溃疡造成失明。
    5.潜在并发症  甲状腺危象
    (1)避免诱因  指导病人自我心理调整；避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素
    (2)病情监测  观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温>39℃)、多汗、心悸、心率达140次／分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。
    (3)紧急处理配合    
    1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。
    2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。注意碘剂过敏反应，如出现口腔粘膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血等症状，应立即停药。通知医师处理。
    3)密切观察生命律征和病情变化，准确记录24h出人量。
    (4)对症护理  体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。
    [评价]
    1．病人体重恢复至正常范围并保持稳定；
    2.  能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加
3．能解释情绪和行为改变的原因，正确处理生活突发事件，情绪稳定。
4．能采取各项保护眼睛韵措施，无结膜炎、角膜炎等并发症出现。
5．病人未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现和处理。
[其他护理诊断]  
1．知识缺乏  缺乏药物治疗知识及自我护理知识。
2．体液不足  与多汗、呕吐、腹泻有关。
3。性功能障碍  与内分泌功能紊乱有关。
4．自我形象紊乱  与突眼、甲状腺肿大有关。
[保健指导]    
    1. 嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。
    2．教导病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。
    3. 指导病人坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停药。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。
    4．妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。
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