第十一节  急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。
【病因与发病机制】  引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。                                                                        
    1．胆道系统疾病  国内报道约50％以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道    蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：①胆石、感染、蛔虫等因素致    Oddi括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶腹部出口梗阻，胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流人胰管，引起急性胰腺炎。②胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起    Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流人胰管，引起急性胰腺炎。③胆道感染    时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰    酶，引起急性胰腺炎。                                                          
    2．胰管阻塞  胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等均可引起胰管阻塞，胰管内压    过高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶外溢至间质引起急性胰腺炎。         
    3．酗酒和暴饮暴食  大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉    挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常    有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。    
    4. 其他  ①手术与创伤：腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等，可直接    或间接损伤胰腺组织和胰腺的血液供应引起胰腺炎；②内分泌与代谢障碍：任何原因引起的    高钙血症或高脂血症，可通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎；③感染：某些急性    传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，可增加胰液分泌引起急性胰腺炎，但症    状多数较轻，随感染痊愈而自行消退；④药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，四 环素、磺胺类等，可直接损伤胰腺组织，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，⑤特    发性胰腺炎：尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8％～25％的病人病 因不明。                                                                        
    虽然急性胰腺炎可由多种病因引起，但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化    酶被激活导致胰腺的自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶    如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原    等。正常情况下，胰腺合成的胰酶大多是无活性的酶原，在各种病因作用下胰腺自身防御机 制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。近年的研究提示，胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。                                  
    急性胰腺炎的病理变化一般分为急性水肿型和急性坏死型两型。急性水肿型可见胰腺肿     大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；急性坏死型可见明显出血，分叶结    构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓    肿、假性囊肿或瘘管形成。                                                        
[临床表现]  急性胰腺炎的临床表现和病程，取决于其病因、病理类型和治疗是否及            时。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎    (mild acute pancreatitis，MAP)。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。                        
1．症状                                                               
(1)腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生。疼痛剧烈          而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向腰背呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。水肿型腹痛一般3～5天后缓解。坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛    极轻微或无腹痛。腹痛发生的机制包括：①炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末梢；②炎性    渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；③炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。
(2)恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。                     
(3)发热：多数病人有中度以上发热，一般持续3～5天。若持续发热1周以上并伴有    白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。                             
  (4)水、电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。                                              
  (5)低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。                                          2．体征                                                          
(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。                                                             
(2)重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙，到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征(Grey-Turner’ssign)，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征(Cullen’ssign)。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。                                                                          
  3．并发症  主要见于重症急性胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症在病后数天出现，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、高血糖等，病死率极高。                     │
[实验室及其他检查]                                  
1．白细胞计数  多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。                           2．淀粉酶测定  血清淀粉酶一般在起病后6～12h开始升高，48h后开始下降，持续3～
5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎血清淀粉酶值可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12～14h开始升高，持续1～2周逐渐恢复正常，但尿淀粉酶受病人尿量的影响。                
3．血清脂肪酶测定  血清脂肪酶常在病后24～72h开始升高，持续7—10天，超过1.5U／L(Cherry-Crandall法)时有意义。                                            
4. C反应蛋白(CRP)  CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时明显升高。                                                                    
    5.其他生化检查  可有血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，若低于1．5mmol／L则预后不良。暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。此外可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。                                        
6. 影像学检查  腹部X线平片可见“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，   并可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。                                                                      
[诊断要点]  有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；血、尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可诊断。     
[治疗要点]  治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。多数病人属于轻症急                                                                                                                                                 
性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。
1.轻症急性胰腺炎的治疗要点  ①禁食及胃肠减压；②静脉输液，补充血容量，维持    水、电解质和酸碱平衡，③腹痛剧烈者可给予哌替啶，④抗感染：因我国大多数急性胰腺炎    与胆道疾病有关，故多应用抗生素；⑤抑酸治疗：常静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。                                                                 │
2．重症急性胰腺炎的抬疗要点  除上述治疗措施外，，还应：①抗休克及纠正水、电解    质平衡紊乱：积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量。重症病人应给予清蛋白、全血 及血浆代用品，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡，②营养支持：早期一般采用全胃肠外营养(TPN)，如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道粘膜    屏障；③抗感染治疗：重症病人常规使用抗生素，以预防胰腺坏死并发感染，常用药物有氧 氟沙星、环丙沙星、克林霉素、甲硝唑及头孢菌素类等，④减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，尤以生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好，首剂100μg静    注，以后生长抑素／奥曲肽按每小时250pg／25～50μg持续静滴，持续3～7天：⑤抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶20万～50万U／d，分2次溶于葡萄糖液静滴，加贝脂100～300mg溶于葡萄糖液，以每小时2．5mg／kg速度静滴。        
3．其他治疗                                                               
(1)并发症的处理，对急性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者,可采用腹膜透析治疗；急性呼吸窘迫综合征除药物治疗外，可作气管切开和应用呼吸机治疗;并发糖尿病者可使用胰岛素。 
(2)中医治疗：对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等，根据症状加减用量。
(3)内镜下Oddi括约肌切开术(EST)：可用于胆源性胰腺炎，适用于老年病人，不宜手术者。
(4)腹腔灌洗，腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等。
    (5)手术治疗：对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治疗。 
[常用护理诊断／问题、措施及依据] 
    1．疼痛，腹痛。与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
    (1)休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。
(2)禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。
(3)用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复使用可成瘾。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医师及时处理。
(4)其他护理措施：参加本章第二节“腹痛”的护理。
2．潜在并发症：血容量不足。                                        
│    (1)病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。重症胰腺炎病人如有条件应收住重症监护病房(1CU)，严密监测病人生命体征,定时测定病人的体温、血压、脉搏、呼吸，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等。
(2)维持水、电解质子衡：禁食病人每天的液体人量常需达到3000ml以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。
(3)防治低血容量性休克：特别注意病人血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。②病人取平卧位,注意保暖，给予氧气吸人。③尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。
[其他护理诊断／问题]                                                
1.恐惧  与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。                                      
2．潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、ARDS。
3.知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。                         
[健康指导]                                                           
1. 疾病知识指导  向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。  
2. 生活指导  指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强,产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。                               
[预后]  轻症者预后良好，常在1周内恢复。重症者病情重而凶险，预后差，病死率在30%～60％。如病人年龄大，有低血压、低清蛋白血症、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。

医学全在线
www.med126.com 
bbs.med126.com 
国内大型医学考试网站。致力于为中国医务工作者提供动力，专注于医学考试培训、医学人文发展、医药数据标准建设。

联系：http://www.med126.com/ 
邮箱： med126@163.com