第二节  循环系统疾病病人常见症状体征的护理
[心源性呼吸困难]  
又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。最常见的病因是左心衰竭，也可出现于右心衰竭、心肌病、心包炎、心脏压塞时。
心源性呼吸困难常有下列表现形式：
①劳力性呼吸困难：是最早出现也是病情最轻的一种。其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动类型如快步行走、爬楼梯、一般速度步行、吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。
②夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。
③端坐呼吸：病人平卧时有呼吸困难，常需高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
    1．护理评估
    (1)病史  询问呼吸困难发生与发展的特点，呼吸困难的表现形式或严重程度，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴随症状。随着呼吸困难的逐步加重，对机体活动耐力的影响，能否生活自理，病人是否有精神紧张和焦虑不安。
    (2)身体评估  包括呼吸频率；节律及深度；脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绀；颈静脉有无充盈怒张等。胸部体征：双肺有无湿哕音或哮鸣音，罗音的分布是否随体位面改变。心脏检查：心率、心律、心音的改变，有无奔马律。
    (3)实验室及其他检查  评估血气分析，判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况。胸部X线检查有助于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。
    2．常用护理诊断    
    (1)气体交换受损  与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。
    (2)活动无耐力  与氧的供需失调有关。
    (3)焦虑  与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。
    3．目标    
    (1)病人呼吸困难明显改善或消失。  
    (2)活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。
    (3)情绪稳定，能积极配合治疗与护理。
    4．护理措施及依据  
    (1)气体交换受损
    1)休息与体位  保持室内空气新鲜，病人衣服宽松，盖被轻软，减轻病人憋闷感。嘱病人卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。
    2)给氧  予氧气间断或持续吸人，根据缺氧程度调节氧流量，根据病情选择合适的湿化液。
    3)遵医嘱用药  如给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。用药的目的是改善肺泡通气。静脉输液时严格控制滴速，通常是20—30滴／分，防止诱发急性肺水肿。
    4)密切观察病情变化  如呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等。
    (2)活动无耐力
    评估病人活动耐力  了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大。    
    2)制定活动目标和计划  根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人的信心。
    3)监测活动过程中反应  若病人活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征。   
    4)协助和指导病人生活自理  病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动；在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人生活自理给予理解和支持，不要让病人养成过分依赖的习惯。护士还应为病人的自理活动提供方便和指导，如：抬高床头，使病人容易坐起；利用床上小桌，让病人可以坐在床上就餐；指导病人使用病房中的辅助设备如床栏杆，椅背，走廊、厕所及浴室中的扶手等，以节省体力和保证安全；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；教给病人保存体力、减少氧耗的技巧，如以恒定的速度进行自理活动或其他活动，在较长活动中穿插休息，有些自理活动如刷牙、洗脸、洗衣服等可坐着进行。
    5)出院指导  出院前根据病人居家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划；根据病情指导病人在职业、家庭、杜会关系方面进行必要的角色转换。
    (3)焦虑    
    1)提供良好的休息环境  保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。
    2)心理支持  多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，取得病人的信任。鼓励病人充分表达自己的感受。告知病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情继续进展，缓解症状；相反，焦虑不利于呼吸困难的改善，甚至加重病情。
    3)指导病人运用恰当的应对技巧…如换一个角度来思考问题，允许自我发泄，阅读，听音乐等。
    4)家庭社会支持  可让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予积极有效的安慰，教育家属尽最大努力解决病人的后顾之忧。    
    5．评价    
    (1)经适当休息、供氧和药物治疗，病人呼吸困难和发绀减轻或消失。
    (2)能根据自身的耐受能力，完成活动计划，活动耐力逐渐增加。
    (3)能接受患病的事实，心情放松，积极配合治疗与护理。    
[心源性水肿]  
心源性水肿最常见的病因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。
其特点是早期出现在身体低垂的部位，如卧床病人的背骶部或非卧床病人的胫前、足踝部，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。病人常主诉手、脚肿，佩戴的手表、戒指、穿的鞋袜变紧，水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。有肝大伴腹水的病人常诉腰带变紧。此外，病人还会出现尿量减少，近期体重增加等。
    1. 护理评估
    (1)病史  了解水肿出现的部位，时间、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系，评估导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等。病人是否因水肿引起形象的改变和躯体不适而心情烦躁。
    (2)身体评估  检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无胸水征、腹水征。
    (3)实验室及其他检查  了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。
    2. 常用护理诊断
    (1)体液过多  与右心衰竭引起体循环淤血等有关。
    (2)有皮肤完整性受损的危险  与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。
    3. 目标  
(1)病人水肿减轻或消失。
   （2）皮肤完整、不发生压疮。
    4. 护理措施及依据
    （1）体液过多
    1)休息与体位  嘱病人多卧床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。
    2）饮食护理  给予低盐、高蛋白、易消化饮食。说明钠盐与水肿的关系，告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性。根据病情适当限制液体摄入量。
    3)病情监测  定期测体重，必要时记录24h液体出入量。
    4)  用药护理  遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况，监测药物副作用及有无电解质紊乱。必要时静脉补充清蛋白。
    （2）有皮肤完整性受损的危险
    1)保护皮肤  保持床褥柔软、平整、干燥，给病人翻身、使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。定时协助和指导病人更换体位，按摩骨隆突处，严重水肿者可用气垫床。保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软、宽松的衣服。用热水袋保暖时水温不宜太高，防止烫伤。
    2)观察皮肤情况  经常观察水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。
    3)一旦发生压疮，积极按压疮进行护理。
    5．评价    
    (1)病人水肿减轻或消失
(2)皮肤无破损，未发生压疮。
[胸痛]
常见原因有各种类型的心绞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、心血管神经症等。
    典型心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，于体力活动后或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；急性心肌梗死时疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长；心血管神经症病人也可出现心前区针刺样疼痛，但部位赏不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。
    [心悸]  心悸是指病人自觉心跳或心慌伴心前区不适感。常见的病因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩等；心脏搏动增强及全身性疾病；心血管神经症等。
    心悸的护理见心律失常、病毒性心肌炎等有关章节。
    [心源性晕厥] 心源性晕厥是曲于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。常见原因有：①心律失常，如严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、阵发性室性心动过速等；②心脏瓣膜病，如严重主动脉瓣狭窄；③心肌梗死；④心肌疾病：如梗阻性肥厚型心肌病；⑤心脏压塞；⑥其他，如左房粘瘤、二尖瓣脱垂等。一般脑血流中断2～4秒即可产生黑朦，中断5～10s可出现意识丧失；超过10s则除意识丧失外，尚可出现抽搐。这类由于心排血量突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合征，先兆症状常不明显，持续时间甚短。反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。
    1．护理评估
    (1)病史  向病人询问发作前有无诱因及先兆症状，发作的频率，对晕厥发作的心理反应，有无器质性心脏病或其他疾病史，有无服药、外伤史。了解晕厥发作时的体位，晕厥持续时间、伴随症状等。
    (2)身体评估  检查生命体征、意识状态，有无面色苍白或发绀，有无心率、心律变化及心脏杂音，是否发生外伤。
    (3)实验室及其他检查  心电图、动态心电图、超声心动图等有助于判断晕厥的原因。
    2．常用护理诊断  
    有受伤的危险  与晕厥发作有关。
    3.  目标
    病人能了解晕厥的原因、诱因及预防发作的方法，晕厥发作减少或不再发作，晕厥发作时未受伤。
    4．护理措施及依据
    (1)休息与活动  晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。叮嘱病人应避免单独外出，防止意外。
    (2)避免诱因  嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免摔伤。
    (3)遵医嘱给予治疗  如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治疗。
    5．评价    
    晕厥发作减少或未再发作，晕厥发作时未受伤。
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