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第五节  心脏骤停
    
    心脏骤停(cardiac arrest)指病人过去有或无心脏病史，意外地发生心脏射血功能的突然终止,导致脑血流的中断，随之出现意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大。心脏骤停为心脏急症中最严重的情况，如能及时而正确地抢救，不少病人可以获救，若抢救不及时或措施不力，常导致死亡。
    [病因]    
    1. 心脏病变  冠心病最多见(尤其是急性心肌梗死)，其他如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、急性重症心肌炎、、各种原因引起的双束支或高度房室传导阻滞、病窦综合征及严重室性心律失常、心力衰竭，急性心脏压塞等。
2．非心脏病变  常见的有触电、溺水、急性缺氧、药物中毒或过敏、严重电解质紊乱和酸碱平衡失调、麻醉或手术意外等。
    [病理生理]  心脏骤停发生后，导致机体组织缺氧和二氧化碳潴留。但人体各系统组织对缺氧的耐受性不一，最敏感的是中枢神经系统，尤其是大脑，一般认为脑组织对缺氧的耐受时限是6min，超过则预后不良。其次是心脏，严重缺氧时心脏节律和传导受抑制，再次是肝脏和肾脏。如心脏骤停后抢救不及时，脑及心、肾等重要脏器的缺氧性损伤变为不可逆性的，则失去复苏的机会。    
[临床表现]  
（1）	意识丧失
（2）	呼吸停止
（3）	P停止
（4）	其他：面色苍白，瞳孔散大，强刺激无反应
[心电图特点]  常见下列3种情况：①心室颤动，最常见。②缓慢性心律失常或心室停顿。③无脉搏性电活动，即心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波，心室肌可断续出现慢而极微弱的不完整收缩，触不到脉搏，也听不到心音。
    [心脏骤停的处理]  一旦确诊为心脏骤停，应迅速、准确、熟练地进行抢救，保证心、肺、脑复苏成功。复苏成功与否同心脏骤停至复苏开始的时间密切相关。首先立即尝试捶击复律，即先用拳头尺侧以中等强度力量从20-25cm高度向胸骨中下1／3交界处捶击1～2次，部分病人可瞬即复律；若病人脉搏和呼吸未能立即恢复，不应继续捶击。
1. 基本生命支持（basic life support） ABC
（1）保持气道通畅（airway，A）；迅速清除口腔粘液、分泌物、呕吐物，必要时用吸引器吸痰。发现假牙立即取下，检查和清除气道内异物。心脏骤停时，病人可发生舌后坠而阻塞呼吸道，故应一手置于病人前额用力加压使病人头后仰，另一手的示、中指抬起下颊…使下颊尖、耳垂与地面呈垂直，以畅通气道。压额抬颏法   
  (2)人工呼吸(breath，B)…在保持气道通畅的同时，必须立即开始入工通气，气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，口对口呼吸不失为一项有效而简易的人工通气方法。两人进行心肺复苏时，应每5s使肺扩张1次；单人复苏时，每15s使肺扩张2次；但口对口呼吸只是临时性紧急措施厂应马上争取气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与给氧。必要时作动脉血氧分压监测。单人复苏（压：吹）15：2，双人复苏（压：吹）5：2
(3)恢复循环(circulation，C)  胸按压可使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，恢复循环，有利于维持重要器官的血液灌注。胸按压以剑突为定位标志，将示、中两指横放在剑突上方，手指上方的正中部位为按压区。按压应平稳、均匀、有规律，速率80-100次／分。胸按压的并发症主要是肋骨或胸骨骨折、心包积血或填塞、气胸、血胸、肺挫伤等，应遵循正确的操作方法，尽量避免发生。      
关于早期CPCR的建议：认为在呼吸心跳停止早期，可以不必强求打开气道人工呼吸，而应进行胸外心脏按压，即C、A、B程序。
    即使是有效的胸按压，也仅能使心脏指数接近正常低限的40％。因此，在胸按压的同时，必须设法迅速恢复有效的自主心律，给予进一步生命支持措施。
2．进一步生命支持(advanced lifes upport，ALS)  给予加强生命支持措施，但以上基本生命支持治疗并非立即停止，而是逐步向第二阶段过渡。
D：电除颤
E：心电监护 
除颤和复律  迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。若心电监护确定为心室颤动或持续性快速室性心动过速，立即用200J能量进行直流电复律，一次不成功，可将能量增大至300J或360J。若初始1-2次电复律失败，提示预后不良，但不应放弃努力。电击前如心室颤动的振幅细小，可静脉或心内注射肾上腺素lmg，使其变成粗颤，以增加复律的机会  
F：给药，输液
    迅速建立1～2处上肢静脉通道，给予急救药物。常用药物有：
    1)肾上腺素 是所有心脏骤停病人的首选药物。首次剂量lmg静注，观察无效后立即用5mg，可重复多次使用，每次间隔3—5min。
    2)异丙肾上腺素  15-20µg／min，静滴。适用于房室传导阻滞引起的缓慢性室性自主心律、阿-斯综合征及心室停顿。    
    3)阿托品  0．5-2mg静注，适用于因缓慢性心律失常和室性停搏引起心脏骤停的病人。
    4)利多卡因  对室速和室颤尤其是急性心肌梗死病人仍为首选药物。按lmg／kg体重静注，2min后可重复此剂量，随后持续静滴，4mg／min。
    5)普鲁卡因胺和溴苄胺  静拄或静滴，用于利多卡因或多次除颤均无效的顽固性室速或室颤，但不作为复苏时的第一线抗心律失常药。
    6)碳酸氢钠…不列为早期复苏的常规用药，即使在除颤、心脏按压和药物治疗后也要按照“宁少勿多，宁酸勿碱”的原则合理用药，可纠正代谢性酸中毒。
    7)呼吸兴奋剂  目的在于加强和完善自主呼吸功能。常用药物如洛贝林、尼可刹米等。
(3)对心室停顿或无脉搏性电活动者，其处理不同于心室颤动，除使用肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素等药物外，应争取施行临时性人工心脏起搏，如体外心脏起搏、右心室心内膜起搏。  
3.持续生命支持
G：病情评估，病因治疗
H：脑复苏  
脑组织对缺氧耐受性最差，缺氧后可致脑水肿、颅内压升高，甚至形成脑疝，危及呼吸、循环中枢，可再度引起呼吸、心跳停止，或即使心肺复苏后病人存活，亦可能因脑复苏未成功而成为植物人，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。为防止脑组织永久性损害需采取以下措施：
    (1)低温疗法  可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。应争取在心脏骤停后5min内开始，以头部降温为主。一般以保持肛温32C为宜，可用冰帽、冰袋物理降温，或加用冬眠药物，常用氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg肌注。
  （2）脱水疗法  复苏后血压如能相对稳定应及早使用。可用渗透性利尿剂20％甘露醇(1-2g)、25％山梨醇（1～2g）快速静滴，以减轻脑水肿；亦可联合使用呋塞米，首次20-40mg；必要时增加至100～200mg静注。
    (3)防治抽搐  ①应用冬眠药物；②选用氢麦角碱0．6mg，异丙嗪50mg稀释于5％葡萄糖液l00ml中静滴；③地西泮l0mg静注。   
   （4）高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。  
   H：重症监护 大动脉搏动出现、呼吸恢复、心音出现是复苏有效的指标；一旦心肺复苏成功，应将病人送至监护病房，继续连续密切监测至少48-72h，并对导致心脏骤停的原发疾病给予适当处理。监测的内容包括生命体征、呼吸功能、血流动力学、心电图、出人量、电解质、肾功能、血气分析、血氧饱和度等。继续维持有效的循环、呼吸功能及水、电解质、酸碱平衡，预防再次心脏骤停。防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。同时做好心理护理，减轻病人的恐惧，更好地配合治疗。
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