姓 名

性别

出生年月

政治
面貌

所 在
单 位

职务

报考专业

政治思想及工作表现

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何时何地受 过
何种奖励或处分

有无政治历史问 题

直系亲属有无重大政治历史问 题

主要社会关系有无重大政治历史问 题

考生所 在
单位意 见

签章
年 月 日