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肝血管瘤
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) hepatic hemangioma
拚音 GANXUEGUANLIU
别名 中医:胁痛积聚
西医疾病分类代码 消化系肿瘤
中医疾病分类代码
西医病名定义 血管瘤分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种。前者较小,少见。后者较大,多见。本节重点论述肝海绵状血管瘤(CHL)。
中医释名
西医病因 妊娠和口服雌激素可使血管瘤迅速增大,这可能与雌激素的分泌有一定关系。
中医病因
季节
地区
人群 性别发病率有差别,女性多于男性,经产妇更为常见。
强度与传播
发病率 CHL是最常见的肝脏良性肿瘤,上海资料占临床肝良性肿瘤的41.6%。尸检约发现率0.4%~7.3%。多为单发,多发者仅占10%。近年来由于影像学的进展多发者似有增多趋势。
发病机理
中医病机 因内有血管瘤,考虑为瘀血阻络或痰湿凝聚而成块,故又属中医"积聚"的范畴。《素问·脏气法时论篇》说:"肝病者,两胁下痛",即指出胁痛为肝病。本病由于情志不畅,肝气郁结,不能鼓动血行,血液瘀结,脉络阻塞,凝结成块而成;或于肝郁不舒,不能疏泄脾上,脾运不健,痰湿凝结成块。可见本病总由瘀血,痰湿凝结而成。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病是由肝气郁结致血液瘀结,痰湿凝聚而成,临床常见以下证型:
1.气滞血瘀
证候:右胁胀痛或刺痛,嗳气腹胀,纳差食少,舌淡红,有瘀斑,脉弦涩。
辨析:情志不舒,肝气郁结,不能鼓动血行,致血液瘀结,故右胁胀痛或刺痛;肝气横逆于胃,胃失和降,故嗳气腹胀,纳差食少;舌有瘀斑,脉弦涩也为气滞血瘀之象。
2.痰湿留滞
证候:右胁胀痛,胸闷胃痞,腹胀纳呆,或泛吐清涎,头晕目眩,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。
辨析:肝气郁结,气滞不舒,故右胁胀痛;脾不健运,痰湿内生,故胸闷胃痞,腹胀纳呆,泛吐清涎;痰湿中阻,清阳不升,头目失荣,故头晕目眩;苔白腻,脉弦滑也为痰湿留滞之象。
3.气虚痰瘀
证候:倦怠乏力,气短神疲,右胁胀痛或刺痛,胃脘痞满,纳差食少,恶心欲呕,舌淡暗,有瘀斑,苔白腻,脉细涩。
辨析:病程日久,正气耗伤,故倦怠乏力,气短神疲;痰湿中阻,故胃脘痞满,纳差食少,恶心欲呕;气血瘀滞,故右胁胀痛或刺痛;舌淡暗、有瘀斑,苔白腻,脉细涩也为气虚痰瘀内结之象。
西医诊断标准 肝脏海绵状血管瘤诊断标准:
1.可无任何症状,或有上腹部隐痛、纳差、乏力。或上腹部发现一肿块,伴有轻微不适或无不适。症状不进行性加重,无消瘦或恶液质。
2.肝脏正常或肿大。上腹或右上腹有缓慢生长肿块,肿块可有囊性感,并有压缩性,局部有静脉营营音。有的肿块有压痛。偶见肿块体积巨大。
3.肝功能试验及甲胎蛋白含量正常。
4.放射性核素扫描有占位性病变,单发或多发,分布于1叶或各叶,直径小至3cm以下,大至1Ocm以上。肝血池扫描阳性。
5. B型超声检查可有以下不同所见:肝内有边界清楚,轮廓规则的强回声区,回声分布均匀,有的有后加强。此型所见可高度提示诊断;有的为边界清楚或增强的弱回声区或等回声区,内回声均匀,以上提示诊断;也有见到强弱回声不等异常区,此种改变仅能提示占位性病变。
6. CT扫描图上可见周围密度增高、边界清晰的圆形区,注射造影剂增强后,周围密度更高,数分钟后,中间也有增强。也有少数为等密度区,注射造影剂后,密度增强。
7. 肝动脉造影:肝动脉主支及分支正常,早期即有血管湖影,造影剂停留时间长,至静脉晚期方消失。也可有肿瘤供血动脉增粗,血管有移位线或扭曲但不增粗。
8. 手术或/及活组织检查证明。对B型超声检查、CT扫描及肝动脉造影所见典型、甲胎蛋白正常、症状不进行性加重且无消瘦或恶液质而可排除肝癌、肝血管肉瘤者也可确诊。
轻或消失。
西医诊断依据
发病
病史
症状
体征 一、症状
CHL一般无明显症状,大者出现腹围增大、上腹钝痛、餐后饱胀、恶心、呕吐或长期低热等,但均无特异性诊断意义。疼痛是最常见的主诉,可呈慢性隐痛,多系瘤体增大、压迫肝包膜或血栓形成所致。当肝包膜发炎时可能引起剧烈疼痛,数天后可以自然缓解。
二、体征
肝脏肿块是CHL的主要体征,但肿块很大的才能扪及,可有压缩感。当血管栓塞或纤维化时,质地也随之变硬。因为CHL极少和肝硬化同时存在,所以,肝脏质地一般良好。
体检
电诊断
影像诊断 影像检查是CHL主要的诊断方法。典型者仅此即可确诊。 (一)B-us B-us是肝海绵状血管瘤检查的首选方法。李波氏报道肝血管瘤B-us分为三型: 1.高回声型:本型约占58.3%,比Ashida报道的76.6%略低。其图像为细小光点组成的强回声光团,边缘清晰、锐利,形态为园形或椭圆形。有的有小管道样结构进入病灶中。此型B-us确诊率最高,可达91%。 2.低回声型:占25.9%,与Ital报告的21.7%相当。其回声强度略低于肝组织,其形态欠规则,边缘较清楚,周边有较强的细回声光带,呈"花环状"。亦可发现短小管道样结构。此型多见于中小CHL。 3.混合型:见于巨大CHL,占20.1%,直径6~35cm。其声像表现为典型的蜂窝状结构,网络呈粗线状回声,间以大小一致的液性暗区。 (二)其他影像检查 1. CT:CT平扫为低密度病变,注射造影剂后即在病灶周围出现增强的深环,继之向病灶中心弥散,直至整个病灶呈过度填充状态。其密度明显高于正常的肝组织,此即所谓的增强扫描。CT增强扫描对肝血管瘤的诊断具有肯定的意义。 2.MRI:MRI诊断CHL具有特殊的意义,一般不会遗漏小的肿瘤。T2加权时呈高信号密度区,称之为"灯泡征"改变。 3.ECT:平扫时病灶呈放射性缺损区,注射???Tc-植酸盐后原缺损区呈过度填充状态,对CHL诊断具有重要价值,但容易遗漏1cm左右的小病灶。 4.肝血管造影:如上述检查仍不能确诊,才考虑行肝血管造影。其特点:肝内动脉分支被病变推向一侧而移位。如病灶中心纤维化时呈"C"形或环形充盈造影剂,大的血管瘤可完全被造影剂填充,很像"鹅毛大雪"状。造影剂在病灶内出现早,但消失延迟,呈"早出晚归"现象。肝血管造影可发现1cm左右的小血管瘤。 5.X线拍片可发现软组织影、偶见钙化影、膈肌抬高、胃和结肠移位等。
实验室诊断
血液 血清生化检查一般正常,小儿肝血管瘤可有贫血、血小板减少和低纤维蛋白原血症等。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 一、和原发性肝癌的鉴别诊断
1、肝血管瘤生长慢,肝癌生长快;2、肝血管瘤AFP(-),肝癌AFP(+);3、肝血管瘤HBV(-),肝癌HBV(+);4、ALP:肝血管瘤正常,肝癌升高;5、Υ-GT:肝血管瘤正常,肝癌升高;6、肝硬化:肝血管瘤无,肝癌有;7、B-us:肝血管瘤大多数强回声,肝癌大多数低回声:8、CT增强:肝血管瘤过度填充,肝癌无;9、ECT血池:肝血管瘤过度填充,肝癌无;10、MRIT2加权:肝血管瘤高信号区,肝癌低信号区。
二、和其他肝占位性病变的鉴别诊断
1.肝脓疡:无论是细菌性或阿米巴性肝脓疡都有不同程度的发热史,针吸细菌培养发现:前者细菌生长,后者涂片发现阿米巴滋养体。影像检查均有脓腔,与肝血管瘤不难鉴别。
2.肝囊肿:无论哪一种囊肿影像检查时都有囊性改变,而肝血管瘤是实质性占位。
3.肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝增生结节:前两者都罕见。后者都伴有肝硬化,而肝血管瘤极少伴肝硬化,因此不难鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈:手术切除,症状消失。
2.好转:肿瘤部分切除,症状减
预后
并发症
西医治疗 CHL的大小治疗原则不同。而国内对大小CHL的概念不一,因此作者认为应按如下划分:肿瘤直径≤5cm者称小CHL;6~10cm为中CHL;11~15cm为大CHL;>15cm为巨大CHL。
CHL是先天性病变而非后天新生;生长非常缓慢;多数无任何症状,即使有疼痛也多系肝包膜受压或炎症所致,且能自行缓解;CHL自发破裂和恶变非常少见。基于上述特点成人CHL的治疗分为:①无任何症状的中、小CHL可不作任何处理,但要定时复查;②对于大的和巨大的CHL,如有症状或不能完全排除肝癌者应手术治疗;③如手术切除困难,而又必须治疗者可考虑非手术疗法。小儿CHL为一种特殊的肝血管瘤,肿瘤往往合并有动静脉瘘,而引起高排出量心力衰竭,所以一般主张手术治疗。
一、手术切除治疗
(一)包膜外剥离
因肝血管瘤绝大部分位于肝表面,且有一层不完整的包膜,从包膜外即可将肿瘤剥脱。如此可不切除正常肝组织,有利术后肝功恢复,其方法:
1.切口、显露、探查同肝癌切除。
2.解剖肝动脉并暂时结扎,或用无菌绷带裹紧瘤体使瘤内血液排入体循环而缩小,之后用Pringl法阻断全部入肝血流,沿瘤体包膜切开肝被膜并向肝实质深处钝性剥离,遇有管道逐一钳夹、切断、结扎直至将肿瘤完整剥除。立即用热盐水纱布垫压迫肝断面2~3分钟后撤
去,如仍有活性出血点,逐一"8"字缝扎,最后缝闭创面。
(二)肝脏楔形切除
如肿瘤位于周边、瘤体不大、单发者可行肝楔形切除,断面对拢缝合。
(三)肝叶或半肝切除
如肿瘤位于同一肝叶或半肝可考虑行肝叶或半肝切除。肝断面处理:①对拢缝合;②缝合困难者用游离或带蒂大网膜覆盖固定。
二、不能切除CHL的治疗
(一)碘化油栓塞
因为CHL主要是肝动脉供血,所以经皮股动脉插管至肝动脉或术中肝动脉插管,用40%碘化油行HAE。黎乐群等报道75%的病例肿瘤可缩小80%,收到了良好效果。
(二)肝动脉插管硬化剂治疗
高寰等用40%脲素溶液,经肝固有动脉插管每次注入7~10ml,每周3次,共20次。或99.8%乙醇每次5ml,共4次,可使血管内膜乃至血管全层发生凝固性坏死,最后导致血管纤维化和管腔闭塞,肿瘤缩小。但此方法有一定并发症,应引起注意。
(三)电化学治疗
剖腹显露肿瘤后,用SDZLY-3型生物电场治疗仪连接刺入肿瘤的电极针行电化学治疗。其机理:肿瘤细胞对生存条件变化的反应比正常组织更为敏感,应用单项直流电可使血管-间质闭合电路发生非生理强化激活,在局部形成一定强度的生物电场,通过电解、电渗、电泳等作用,使局部组织(主要是肿瘤组织)发生电化学、电生理变化,导致肿瘤细胞酶的活性被破坏,蛋白质变性、凝固、坏死,最后使肿瘤细胞坏死而达到治疗目的。
中医治疗 中医治疗以理气解郁,活血化瘀,化痰散结,健脾益气为大法。
一、辨证选方
1.气滞血瘀
治法:理气疏肝,活血化瘀。
方药:柴胡舒肝散(《景岳全书》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。柴胡12g,白芍15g,枳壳12g,香附6g,川芎10g,丹参12g,檀香9g,砂仁6g,当归12g,鸡血藤18g,炒卜子10g。
2.痰湿留滞
治法:涤痰散结,理气健脾。
方药:二陈汤(《和剂局方》)合消瘰丸(《医学心悟》)加减。陈皮12g,半夏12g,茯苓12g,炙甘草9g,生10g,煅牡蛎30g,川贝6g,柴胡10g,郁金12g,爪蒌12g,白芥子8g。
3.气虚痰瘀
治法:益气涤痰,化瘀通络。
方药:香砂六君子汤(《张氏医通》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。党参12g,白术12g,茯苓15g,半夏12g,陈皮12g,炙甘草9g,木香6g,砂仁6g,丹参12g,檀香3g,当归12g,仁9g。若气虚较甚,可加黄芪以补气。
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