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晚期产后出血
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) late puerperal hemorrhage
拚音 WANQICHANHOUCHUXUE
别名 中医:产后血崩
西医疾病分类代码 产褥期疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 晚期产后出血是指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血。一般多发生在分娩后数日、十数日,少数发生于产褥期末。临床以产后恶露不尽,反复阴道出血,或突然大量出血为其特征,出血多时常导致休克、贫血、甚至危及生命。
中医释名 血崩一证,系指妇人阴道流血,量多势急。发生于产褥期者,谓之产后血崩、为妇产科急危重证。正如《女科经纶》引陈无择言:“血崩不是轻病,况产后有此,是谓重伤。”又如《妇人良方大全》谓:“产后血崩,因经脉未复而劳伤。”《产育宝庆集》谓:“产后伤耗经络,未得平复而劳役损动,致血暴崩下,淋漓不止。”本病的主要临床特点是产褥期内突然大量的阴道流血,或反复多量的阴道流血。
西医病因 引起产后出血的主要原因为:①宫缩乏力:正常情况下,胎盘排出后,子宫肌纤维立即收缩与缩复,钳闭肌纤维间开放的血窦,使之暂时止血。淤滞的血液形成血栓,并逐渐纤维化,血窦腔遂完全阻塞。因此,任何影响子宫收缩及缩复的因素都可造成产后出血。全身因素有产程过长或难产后体力衰竭,镇静剂使用过多,麻醉过深及全身急慢性疾病等。局部因素有子宫肌纤维因双胎、羊水过多、巨人儿而过度伸展;多次分娩所致的子宫肌层退行性变;妊娠高血压综合征或贫血引起的水肿胎盘早剥后的渗血;子宫肌瘤或子宫畸形导致宫缩受阻;前置胎盘时,胎盘附着的子宫下段收缩不良等。②胎盘滞留所致的出血见“胎盘滞留”条。③软产道损伤:胎儿过大或畸形、胎位不正、胎儿娩出过快、手术助产不当等均可造成会阴、阴道、子宫颈,其或子宫下段裂伤而导致产后出血。④凝血功能障碍:在重症胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊娠高血压综合征、死胎滞留宫内过久、重症宫内感染情况下,由于胎盘、羊水或死胎释放促凝血物质入血引起弥散性血管内凝血,消耗大量凝血因子,常继发产后大出血。此外,产妇原有白血病血小板减少性紫癜症、再生障碍性贫血等或合并重症病毒性肝炎时,亦可引起产后出血。⑤产后子宫滋养细胞肿瘤或子宫粘膜下肌瘤。亦可导致子宫持续不断的或大量的流血。
中医病因 产后血崩的病因主要有以下几方面:①气血虚弱,素体气血不足,复因产时出血较多,正气愈虚,血失统摄,冲任不固而致出血;②瘀血内阻,产后恶露不尽,胎物残留未出,或感受寒邪而致瘀血阻于胞宫,新血不得旧经而致阴道出血;③暴怒伤肝,产后气血偏虚,复因情志过激,暴怒伤肝,肝不藏血,以致暴崩。
季节
地区
人群
强度与传播
发病率 产后出血的发生率,据统计约为1.29%(Rome报道),Treanor统计全部足月产后为0.51%,自然产后为4.5%,剖宫产后为0·27%。
发病机理
中医病机 晚期产后出血多因气虚、血瘀,或感染邪毒,或子宫复旧不良所致。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 产后血崩以产后突然大量阴道出血为其主证。或因气血虚弱,或因血瘀内阻,或因暴怒伤肝而致,临床表现各有其特征,当详加区分。同时应与产后血晕、产后恶露不绝等证相鉴别。
1.气虚血弱
主证:新产产后,或已至满月前后,突然阴道大量出血,血色鲜红或淡红,质稀薄,或有少量血块,伴面色苍白,体倦头晕,甚至冷汗淋漓,唇舌色淡,脉细弱或脉微欲绝。
分析;平素气血不足、加之产时失血、劳伤冲任,使正气愈虚,冲任不固,血失统摄而致产后阴道流血;气血虚弱则血色淡而质稀薄;失血过多,血虚不能上荣而见面色苍白,唇舌色谈;气血不足,脑及全身失养,而见头晕体倦;气随血脱则见冷汗淋漓或脉微欲绝。
2.瘀血内阻
主证:新产后,或产后数日至产褥期末,突然阴道大量流血,或恶露不绝时有血量增多,血色暗红,夹有血块或胎物,面色晦暗少华,下腹疼痛拒按,唇舌紫暗,有瘀点,脉弦涩。
分析:新产后瘀血及胎物排出不净,瘀阻于胞宫,致瘀血不去,新血不能归经,故见产后突然阴道大量流血,并夹有血块及胎物;瘀血内停,肌肤失养,故见面色晦暗少华;瘀血阻于胞宫,故见下腹疼痛拒按。舌脉均为瘀血内阻之象。
3.暴怒伤肝
主证:产后数日至产褥期末,突然阴道大量下血,色鲜红,伴烦躁易怒,头胀而晕,胸胁满闷疼痛,舌红,苔薄黄,脉弦细而数。
分析:产后阴血不足,肝失所养,加之情志过激、暴怒伤肝,肝不藏血而致血崩,肝气不舒,郁而化热,故见烦躁,头晕,胁胀等症。舌脉亦为肝郁化热之象。
西医诊断标准 晚期产后出血诊断标准:
1. 反复发生阴道流血,胎盘胎膜残留,胎盘附着部复旧不全者,多在产后10~21天突然出血,出血量呈中量或少量;剖宫产子宫切口愈合不良或裂开者,多于术后2~6周出血,出血量较多。
2.腹部微痛,并发感染可出现下腹痛发热
3.子宫复旧不良或触痛。
4.阴道检查子宫口松弛,有时可触及残留的组织。
5.急性大量出血,可有休克体征。
6.产道血肿,阴道检查可触及增大的血肿或见到活动性出血点。
西医诊断依据 产后出血的诊断并不困难,关键在于找出原因,迅速止血,补足血容量。抗休克。如因胎盘滞留或粘连,应作人工剥离胎盘或宫腔探查。
发病
病史 晚期产后出血与分娩时情况有一定关系,因此,对分娩过程的了解,如难产产程过长,胎盘滞留,剖宫产时子宫切口两侧缝扎情况,有无感染因素等,对诊断有一定的参考价值。
症状
体征 (一)症状
1.阴道出血:多反复发作,亦可突然大量流血。胎盘组织残留引起的出血,多发生于产后十天左右,流血常大量、突然,子宫胎盘附着部位复旧不全者,多于产后10~20天内突然出血,出血量一般较少,剖宫产术后的出血常发生干术后4~6周,出血量较多。
2.发热及腹痛:反复出血并发感染者,可出现发热及下腹痛。
(二)体征
出血多而急者,常可使患者呈贫血貌,血容量严重不足时可出现休克,如血压下降,冷汗淋漓,脉搏细弱不清,甚至意识丧失;腹部触诊时,可见子宫增大而软,有触痛。
体检 妇科检查:阴道窥诊可见其内积存多是血液夹有血块,或混有胎盘及胎膜组织,子宫口松弛,呈开放状态,或夹有胎盘组织;双合诊时可见子宫大而软,或形态不清,可有轻度触痛,感染时触痛可较明显;剖宫产术后者,有时可触及子宫下段明显变软;滋养细胞肿瘤者,有时可于产道内发现转移结节。
电诊断
影像诊断 B超检查:子宫腔内有残留组织及积血,子宫复旧不佳,或子宫肌壁裂开。
实验室诊断 剖腹探查:疑诊子宫壁切口裂开者,应急行剖腹探查术,以明确诊断并抢救治疗。
血液 由于失血量的不同,血Hb常有不同程度的降低,有感染因素存在时, WBC可超过15.0X10 9/L,中性粒细胞>0.80~0.85。 血液检查:出血多时血色素及红细胞总数下降,呈失血性贫血表现;合并感染时自细胞总数及中性粒细胞增高。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验 诊断性刮宫:用于确诊胎盘,胎膜残留,或胎盘附着处复旧不良时。病理检查可找到妊娠晚期的绒毛,或可见不同复旧状态的血管。
西医鉴别诊断 1.功能失调性子宫出血:发生于分娩后的功能失调性子宫出血,应与晚期产后出血相鉴别,功血在妇科检查时多无异常所见,诊断有困难时,可通过诊断性刮宫经病理检查以确诊。2.产褥期内外伤性出血;产后阴道粘膜菲薄,易致裂伤,故于产褥期内有性交史、外伤史者,可引起阴道大量流血,此时应仔细检查阴道有无裂伤以资鉴别。
中医类证鉴别 1.软产道损伤:主要依赖于分娩病史及仔细妇科检查,如有血肿形成,B超检查鉴别。
2.绒毛膜癌:血、尿妊娠免疫实验测定阳性,x线胸片及CT检查可见胸、脑转移病灶,剖出物病理检查可鉴别。
疗效评定标准 出血停止,症状体征消失,为治愈。
预后
并发症
西医治疗 晚期产后出血的治疗以使用宫缩剂及抗生素为主,必要时可配合刮宫术或剖腹探查术,出现休克时,应积极抢救休克。
一、宫缩剂及抗生素的应用宫缩剂及抗生素的应用,为治疗晚期产后出血的首选方法。可给予催产素10~20U。每日3次,肌肉注射,必要时可增加注射次数,出血量多时,可立即静脉注射催产素10~20U,然后以10%葡萄糖液中加入催产素10~20U静脉滴注,以促进子宫收缩,达到止血目的。由于大量失血,或流血时间过长,或宫内有残留物,均易合并感染。因此,应常规给予抗生素,如青霉素、先锋B、庆大霉素红霉素环丙沙星、交沙霉素等均可选用,可根据具体情况,选择口服、肌肉注射、静脉等途径给药。以预防和控制感染的发生及扩散。
二、刮宫术:对于经宫缩剂及抗生素使用后,仍时有鲜血流出或突然大量出血,或疑有胎盘、胎膜组织残留者,均需立即采用刮宫术,清除其残留组织,促进子宫收缩,多能奏效。
三、剖腹探查术:对于剖宫产术后的晚期产后出血,疑有子宫切口裂开者,应采取剖腹探查术,必要时需行子宫切除。
四、纠正贫血及抗休克长期反复的失血,或大量出血,可使机体处于贫血状态,急性失血可使血容量急骤下降而发生休克,对此均应予以纠正。休克时应以扩容及升血压,改善微循环状态为主,可给予血液及其代用品,如血代、血定安、生理盐水、葡萄糖低分子右旋糖酐等。液体量可视病情而定,对于慢性失血造成的贫血,可少量多次输新鲜血,或补充铁剂等。
中医治疗 本病的治疗,当以急则治其标、缓则治其本为其原则。暴崩下血之时,急当止血以固脱,同时迅速查明病因;在血势稍缓之后,根据不同的病因,辨证治疗。如确属胎物不下、残留胞宫之内,或子宫切口久不愈合或裂开者应及时手术治疗。本病的治疗,应以急救为先,出血量多势急时,应立即益气固冲,或回阳救逆。待血势稍缓后,可根据不同的病因,分别采取益气养血、调补冲任、活血逐瘀、平肝清热等法,对于有胎物残留者,必要时应行清宫术;子宫切口裂开者,当以西医手术抢救治疗。
一、辨证选方
1.气血虚弱治法;补气养血,固冲止血。方药:升举大补汤加减。黄芪人参各30g,白术熟地麦冬各20g,陈皮15g,当归川芎升麻白芷荆芥炙草各10g。面色苍白、冷汗淋漓者,可加熟附子10g。
2.瘀血内阻治法:活血逐瘀,益气养血。方药:生化汤加味。当归25g,川芎10g,仁、炮各15g,甘草10g,灵脂蒲黄各15g,益母草25g。兼气血虚者,可加黄芪、党参各25g;腹痛较重者,可加元胡乳香没药各15g。
3.暴怒伤肝治法:平肝清热,固冲止血方药:丹栀逍遥散加味。丹皮栀子各15g,柴胡薄荷、甘草各10g,白芍、白术、茯苓旱莲草生地炭各20g。口渴心烦者,加麦冬15g;头晕而胀者,加菊花10g。
三、专方验方
1. 骨碎补9g,捣烂后加糖和酒同服,主治产后气血暴虚之证。
2.荆穗童便饮:取干荆芥穗,炒至焦黑,研细过筛。每次用6g,加童子便30g,调匀乘热频服至血崩止。
3.百草霜9g,用酒浸后服用,主治产后流血不止昏厥。
四、饮食疗法
1.参芪炖鸡;党参、黄芪各30g,山药25g,红枣20枚,母鸡1只。母鸡去脏与上药同放炖锅内,加黄酒、水炖熟后,分数次食用,连服3~5剂。
2.阿胶五味子糊:阿胶、五味子各10g,大米粉30g,先将五味子水磨,加入阿胶、大米粉煮成糊状,食用,每天1次,连服数天。
中药 1.云南白药:具有止血愈伤,活血化瘀之功效。主治各种出血证,可用于产后血崩。每次0.5克,每日4次,温开水调服。
2.三七片:具有活血祛瘀止血的作用,主治各种外伤及出血证,可用于治疗瘀血内阻型产后血崩,每次3片,每日次,口服。
3.生脉饮:具有益气复脉,养阴生津之功效,主治气阴两亏证。可用于治疗产后血崩所致的贫血、休克,每次10ml,每日3次,口服。
针灸 1.取穴:三阴交、合谷、隐白。针法:中强刺激,每次刺激1分钟,留针20~30分钟,每隔10分钟刺激1次。
2.取穴:人中、合谷、百会(灸)、关元(先针后灸)。针法:中强刺激1~2分钟后留针20~30分钟。
推拿按摩
中西医结合治疗 1.加强宫缩,可选用催产素、麦角新碱静注或肌注。
2.应用抗生素防治感染:可选用青霉素、安必仙胶囊、头孢氨苄胶囊、灭滴灵、庆大霉素等。
3.手术治疗:刮宫术适用于子宫复旧不良,或阴道检查宫颈有组织堵塞。子宫切除术主要用于刮宫术后仍有多量出血,尤其反复大量出血者,或剖宫产术后切口感染裂开。
4.针灸疗法:灸隐白、脾俞、肝俞、肾俞、关元、百会;针刺血海、三阴交、关元、足三里。
5.中成药:参三七未,1.5g/次,2次/日;人参粉1.5~2g,吞服。
护理
康复
预防
历史考证 《诸病源候论·妇人产后病诸候·产后崩中恶露不尽候》曰:"产伤于经血,……而血崩暴下,遂因淋沥不断时来,故为崩中恶露不尽。"又称产后血崩,产后崩中。
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