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地中海贫血
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) thalassemia
拚音 DIZHONGHAIPINXUE
别名 中医:虚劳积聚,疳证,童子劳。
西医疾病分类代码 血液和造血系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 地中海贫血是一类由于常染色体遗传性缺陷,引起珠蛋白链合成障碍,使一种或几种株蛋白数量不足或完全缺乏,不能形成正常血红蛋白,因而红细胞易被溶破的溶血性贫血
中医释名
西医病因 遗传性常染色体缺陷。
中医病因 多因禀赋不足、肾气虚弱引起。
季节
地区 地中海、中东、阿拉伯、印度、东南亚地区β地中海贫血发病率最高;东南亚、包括我国南方是α地中海贫血的高发区。由于这些地区都临接海洋,所以亦称为 海洋性贫血。我国广东、广西、四川、台湾诸省α和β地中海贫血都较常见,长江以南省市浙江、福建,江苏,上海、贵州、江西、湖北等都有散在病例报道。
人群
强度与传播
发病率
发病机理 正常成人红细胞所含主要血红蛋白HbA(α2β2),由两条α珠蛋白链和两条β珠蛋白链组成,其余2%~3%HbA2(α2β2),2%以下是HbF(α2γ2)。地中海贫血的基因突变是异质、多态性的,加之纯合子、杂合子的差异,因而有非常不同的表现型。基因完全缺失或基因突变使某一种或两种珠蛋白完全不能合成者,称为α°、β°或(αβ)°地中海贫血,尚能部分合成者,称为α+、β+或(αβ)+地中海贫血。 1.α地中海贫血的基因基础 人α珠蛋白基因组织位于第16号染色体短臂,其基因排列顺序已清楚。已明了α地中海贫血的基因的α珠蛋白基因有10多种基因突变,包括缺失型和非缺失型两大类。缺失型中缺失一个α基因形成α+地中海贫血,α2 基因区缺失42kb片断的称为左侧缺失(一α/或一α4.2),α2 基因到α1 基因区之间缺失 3.7kb片断的称为右侧缺失(α-/或一α3.7/)。 2.β地中海贫血的基因基础人β珠蛋白基因组织在第11号染色体短臂上,至今世界上已发现β地中海贫血的珠蛋白基因的51种点突变和三个 基因缺失区。这些基因点突变累及基因表达的各个阶段,包括影响mRNA切接、转录、翻译 等,或使mRNA生成减少,或生成无功能mRNA,形成β°或β+地中海贫血。β珠蛋白基因 缺失不仅影响β珠蛋白合成形成βO地中海贫血, 3.地中海贫血的红细胞缺陷及溶血原因 正常成人及胎儿血红蛋白中都有α链,胎儿主要血红蛋白是HbF(α2γ2),当αO纯合子,4个α基因全部缺失,完全缺乏α珠蛋白链时,形成HbBart’s (γ4),由于HbBart’s 氧亲合力高,向组织释放氧极少,胎儿期即因缺氧死亡,此即HbBart胎儿水肿综合征。αO与α+杂合子仍有一个α基因存在,可产生部分α链,过剩的β链形成β四聚体β4(HbH),即血红蛋白H病。
中医病机 1.禀赋不足 父母先天不足,肾精亏虚。 2.肾精不充,肾为先天之本,“肾藏精、主骨、生髓”,禀赋不足为肾精不充先天之因。 3.脾胃虚弱
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (1)脾肾阳虚
证候:病程长,面色萎黄或晄白,食少纳呆,腹胀或便溏腹泻,腰酸腿软,怕冷、乏力懒言,或有腹内结块,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
证候分析:幼小发病,病在先天,禀赋不足。肾藏精、主骨生髓,为先天之本;脾为后天之本,气血生化之源。血为精所化,若肾精不足,髓海空虚无以化血,必致血虚。脾失健运,则气血生化乏源;故脾肾两虚终至精气血俱虚。可见面色无华,四肢无力,腰酸腿软,便溏,夜尿频数,食纳不佳,畏冷等证。病位在脾肾,其性属虚。
(2)肝肾阴虚
证候:面白颧红,耳鸣目眩,腰膝酸软,潮热盗汗,咽干,甲爪枯槁,肌肤甲错,或有鼻衄,皮肤瘀斑,舌红少苔,脉细数。病位在肝肾,其性属虚。
证候分析:肝肾同源,肝肾阴不足时相火偏亢,血虚生风,故有面白颧红,耳鸣目眩,腰膝酸软,潮热盗汗,咽干等证;阴虚生内热,的伤脉络而有鼻衄,皮肤瘀斑。
(3)湿热壅盛:
证候:身目发黄,面色晦暗,胁下结块,腹胀纳呆,或见皮肤瘀斑;舌见瘀点:苔白或黄,脉细数或有结代。
证候分析:素体亏虚,脾胃虚弱,运化失常,湿浊内生,日久化为湿热,或复感湿热外邪,湿热交蒸,发为黄疸,湿热败血下注膀胱,而尿色深重。病位在气、血分,其性属实。
西医诊断标准 1. HbH
(1) 临床可有贫血、黄疸、肝脾肿大。
(2)血液学①血红蛋白降低或正常,网织红细胞增高或正常;②红细胞大小不均、中心浅染及靶形红细胞;③MCH降低;④红细胞渗透脆性降低;⑤骨髓增生活跃以上,以红细胞系统为主。
(3)生化检查:血红蛋白电泳出现HbH区带。
(4)遗传:家族中可有HbH病患者。
(5)有条件应做α/β链合成速率比,基因分析。
2. β地中海贫血(不包括基因缺失δβ珠蛋白生成障碍性贫血和HPHF)
(1)临床:同HbH。
(2)血液学:同HbH。
(3)生化检查:HbA2>3.5%, HbF>2.O%。
(4)遗传:纯合体:父母均为本病杂合子;杂合体:父母之一为本病杂合子。
(5)同 HbH。
西医诊断依据 诊断主要依据血红蛋白分析和基因诊断。临床上发现的病例大部具有:①轻重不一的贫血、小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞多见;②黄疸、肝脾肿大或发育障碍。③红细胞脆性降低。④骨髓红系增生。铁粒幼细胞增多。⑤HbA2轻度增多或有异常血红蛋白。⑥家族调查中,父母有遗传证据。初步诊断后,可进一步行DNA分析,以确定基因缺陷。
发病
病史
症状 由于遗传缺陷不同,本病表现轻重程度极度不一,有在胎儿及婴幼儿即因极重的溶血性贫血致死者,也有虽有血红蛋白异常而一生无任何临床症状者。
体征 1.纯合子地中海贫血 婴儿期(生后6~9月)发病,进行性贫血,肝脾进行性肿大,皮肤苍白,黄疸,消瘦,因为发育迟缓可形成特殊外观,如头大,额、顶、枕骨隆起,两颊突出,鼻梁低平,两眼距离增宽。骨骼改变遍及全身,主要由于骨髓长期显著增生,使骨髓腔变宽、骨皮质变薄。多数患者于幼年即死亡,死亡原因多为感染、晚期血色病所致脏器损害。如能存活至性发育期,常因发育障碍而无第二性征,其他内分泌功能障碍亦较常见。患者常因脾肿大、脾功能亢进而有白细胞、血小板减少,出现各种感染及出血症状。
2.杂合子地中海贫血多数患者无症状,少数可有轻度贫血、脾大。患者常感乏力。生
长发育均正常,无骨骼改变,一般在家族调查或普查时才发现。
3.中间型地中海贫血 如前所述,此型包含着许多种遗传基础不同的患者。贫血程度不一,脾轻至中度肿大,多数患者可存活呈成年。
4.血红蛋白H病(α+地中海贫血)多在1岁左右血红蛋白H逐渐增多时出现症状,主要表现轻中度慢性贫血,黄疸,约2/3患者有肝脾肿大,因感染或其他原因可加重贫血,一
般无发育障碍,骨骼改变极轻。
5.HbBart胎儿水肿综合征(α°地中海贫血)妊娠30~40周时,胎儿死亡流产早产后死亡,胎儿全身水肿、苍白,肝脾肿大,腹水,胸腔及心包亦常有积液,心脏扩大,骨髓红系增生。
6.静止型α地中海贫血和标准型α地中海贫血静止型α地中海贫血是α+与正常α基因杂合子,无任何临床形状。标准型α地中海贫血是α°与基因正常α基因纯合子,患者亦无任
何临床症状。但有轻微血细胞形态等改变。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 1.骨髓象 有贫血者,均显示红系高度增生,铁粒幼细胞增多。 2.α与β链合成速度测定正常时,α与β链合成速度大致相等(α:β=1:1),纯合子地中海贫血,β链完全不能合成或α链的合成速度超过β链的数倍,甚至高达15倍。杂合子β地中海贫血α/β合成速率比约为2.0~2.5,血红蛋白H病α/β合成速率比减少到0.3~0.6。 血红蛋白Bart综合征完全无α链合成,静止型α地中海贫血α/β合成速率比接近正常,标准型α/β合成比例减少到0.7。 3.DNA分析DNA分析方法有多种,用于地中海贫血基因诊断。①限制性内切酶酶谱:用特定的限制性内切酶可将基因DNA切割成一定大小的片断,分离后与特定的放射性珠蛋白基因探针杂交后,用放射自显影术即可显示相应DNA片断有无异常,主要用于各种缺失型地中海贫血基因诊断。②限制性片断长度多态性联锁分析:人类DNA上大约每100个核苷酸中就会出现一个个体间的差异,此即多态性。用特定的限制酶切割成不同长度的DNA片断即限制性长度多态性。用几种限制酶切割可将β珠蛋白基因切断,并与相应珠蛋白基因探针杂交后,可进行限制酶酶谱分析,个体间不同的限制性片断长度组合,称为单体型。地中海贫血不同的分子缺陷都有相对应的单体型。国内已鉴定出中国地中海贫血的8种βT单体型、其中3种与国外文献报道的中国人β地中海贫血单体型相同。③寡核苷酸探针杂交:人工合成与已知点突变DNA序列互补的核苷酸探针及相应片断正常β基因探针,利用此一对探针与患者DNA片断杂交,由于只有核苷酸顺序完全相同者才能杂交,故对侦出患者是否具有已知的β地中海贫血点突变。④聚合酶链反应:利用聚合酶链反应,在体外可把欲测DNA扩增数十万倍。用扩增的DNA进行上述各种NDA分析,可大大提高基因诊断的敏感性。
血液 1.血象 小细胞低色素性贫血见于各类型地中海贫血。贫血轻重程度不一,纯合子地中海贫血血色素可低达20~30g/L,杂合子地中海贫血一般Hb>70g/L; 血红蛋白H病一般Hb70~100g/L,亦可低至30g/L。静止型及标准型α地中海贫血无贫血。红细胞形态大小不等、异形,泪滴样红细胞多见,大多有靶形红细胞增多(静止型α地中海贫血无形态改变)。有贫血者网织红细胞增高。外周血可见有核红细胞,纯合子地中海贫血及血红蛋白H病红细胞经煌焦油蓝孵育后,可分别见到α链包涵物及HbH包涵物。白细胞、血小板大多正常,有感染时白细胞增高,有脾功能亢进时,血小板、白细胞均可降低。 2.红细胞渗透脆性试验 除静止型α地中海贫血外,都有程度不同的红细胞渗透脆性降低。 3.血红蛋白分析 血红蛋白分析是诊断地中海贫血的主要实验依据。β地中海贫血因β链合成障碍,HbA(α2β2)减少,HbA2(α2δ2)及HbF(α2γ2)增多。在纯合子地中海贫血,主要血红蛋为HbF,大多数病例占60%以上,有的甚至高达100%,HbA2可增高、正常或减少;杂合子地中海贫血HbA2增高,HbF正常或轻度增高,一般不超过5%,其余为HbA。血红蛋白H病HbH约占5%~40%,HbA2减少,HbF大多在正常范围,其余为HbA。HbBart胎儿水肿综合征血红蛋白几乎全部是HbBart (γ4),可有微量HbH,无HbA2及F。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 主要是各型之间的鉴别。只要想到本病一般不易与内科其他疾病混淆,误诊主要因素是缺乏警惕性,如发现低色素贫血易误为缺铁性贫血,发现肝脾肿大易误为肝炎、肝硬化等。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.缓解 治疗前Hb<50g/L,需经常输血,治疗后不再输血, Hb>100g/L,维持一年以上。
2.显效 治疗前Hb<50g/L,需经常输血,治疗后不再输血或输血间隔延长,Hb>80g/L,维持一年。
3.有效 Hb有上升,输血次数减少。
4.无效 无变化。
预后 纯合子β地中海贫血患者多于幼年因继发感染、严重贫血、血色病所致脏器功能衰竭,特别是心力衰竭等死亡,即使有活到性成熟期,也多有发育障碍。中间型及杂合子β地中海贫血患者,多能生存至成年。α地中海贫血中HbBart综合征多无存活者, HbH一般病情稳定,除在感染等情况下,血红蛋下降,一般可正常生活。静止型与标准形α地中海贫血可与正常人一样工作生活,但应注意向下一代的遗传问题。
并发症
西医治疗 1.产前诊断与基因治疗。地中海贫血是一类常染色体遗传性疾患,制服这类遗传性疾病有两条途径,一条是给予地中海贫血家庭正确的遗传咨询,利用如前所述的各种分子水平的DNA分析基因诊断方法进行产前诊断及治疗性人工流产,指导地中海贫血家庭的生育,从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。另一条途径是寻找对现存地中海贫血患者的有效治疗方法。
2.异体骨髓移植。
3.国内有人用5一氮杂胞苷、羟基脲、Ara-C等试用于β地中海贫血和HbS病的治疗。均可不同程度地使HbF与血红蛋白水平提高。
4.对症治疗。对症治疗目的是使有症状患者能尽量接近正常人的生活,延迟血色病的发生,防治感染等。
(1)输血
(2)铁螯合剂
(3)脾切除
中医治疗 (1)脾肾阳虚: 治法:补肾健脾。
方剂:十四味建中汤加减。黄芪20g、党参10g、白术10g、当归10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g,白芍10g、附子10g、补骨脂10g、苁蓉10g。
偏阴虚者加何首乌10g、女贞子10g、玄参10g;偏阳虚者加制附片10g、仙灵脾10g;黄疸未净者加茵陈10g、泽泻10g。有血瘀者加赤芍10g、川芎10g、仁10g、红花10g。
方解:本方基本为十全大补汤基础加补肾药物补骨脂、肉苁蓉等组成,四君子汤补中益气、健脾和胃,四物汤活血补血,补骨脂、肉苁蓉等补肾助阳温脾。
(2)肝肾阴虚:治法:滋养肝肾,填精补血。
方剂:左归丸加味。熟地15g、山药15g、山萸肉10g、菟丝子15g、枸杞子15g、何首乌15g、牛膝10g、鹿角胶10g、板胶10g、元参10g、女贞子12g、旱莲草10g、山药10g、丹皮10g,有黄疸者加茵陈、泽泻、栀子;腹中积块加三棱莪术
方解:本方为滋补肾阴基本方左归丸加味。
(3)湿热壅盛:
治法:清利湿热为主,佐以益气养血。
方剂:血府逐瘀汤茵陈蒿汤加减。茵陈20g、茯苓10g、莪术10g、白术10g、泽泻10g、赤芍10g、当归10g、夏枯草10g、桂枝10g、甘草10g、桃仁10g、红花10g、香附10g、鳖甲10g。
有气血两虚者加党参15g、黄芪30g、当归10g,白芍10g。
方解:方中二苓、泽泻、白术健脾利水,桂枝内通阳气,使气化宣行,小便通畅;加茵陈、栀子、夏枯草苦寒泻热,能使湿热之邪从下而解。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 本病西医尚无根治疗法。对症治疗主要针对贫血及延缓血色病发生,提高生存质量。中医药治疗常可改善症状。
1.产前诊断可指导地中海贫血家庭的生育,从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。
2. 补脾肾中药常可改善病人症状、可根据病人情况辨证给药。
3.对贫血重者应输血,使Hb维持在100g/L以上,适时给以铁螯合剂。
护理
康复
预防 广泛有效的遗传咨询及产前诊断,可防止绝大多数地中海贫血婴儿出生,为最有效的预防手段。应加强在多发区普及知识及预防患婴出生的宣传,尽可能多地实施产前诊断及治疗性人工流产。我国产前诊断方法已达国际水平,应努力推广应用。
历史考证
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