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郝万山教授讲伤寒论教程:15
来源:15 中医理论数据 字体:

麻黄汤的适应症与禁忌症

我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候,就是太阳伤寒表实证。太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条,第35条。第3条、第35条在临床症状上,强调了太阳伤寒有恶寒,有发热,病机我们不再重复了。强调了太阳伤寒有身疼痛,身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。寒是主收引的,寒是主凝滞的,所以寒伤肌表以后,就可以使肌肤的气血凝滞,肌肤的气血涩滞,不通则痛。寒伤经表以后,使肌肤的筋脉痉挛,拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

第三组症状是无汗而喘,无汗是表闭,喘是肺失宣降,由于无汗表闭而导致肺失宣降,结果导致了喘,那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆,那是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调所造成的,所以证候属于寒邪闭表,卫闭营郁,治疗用麻黄汤,发汗散寒,宣肺平喘。随后我们谈到了第51条,第52条,第37条,这三条就是强调要用麻黄汤的话,在太阳伤寒表实证都具备的前提下,一定是脉浮的,脉浮提示了正气不衰,,正气能够抗邪于表,这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

我们在上次课的最后,谈到了麻黄汤的第二个适应证,也就是第36条的,“太阳与阳明合病,喘而胸满[men4]者,不可下,宜麻黄汤。”这里的太阳病,我们上次课说,那就是太阳伤寒表实证,这里的阳明病是什么?它不是阳明里热,也不是阳明里实,因为里热、里实兼有表的话,仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的什么证候呢,那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候,阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位?头面,胸腹,也是从头到脚的。经脉运行于体表,外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表,阳明经表受邪,它的临床表现是什么?在《伤寒论》中,没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁,这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚,而是散在许多条文之中,后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴.伤寒心法要诀》,对阳明经表证的临床表现,治法、用方归纳了这样一个的歌诀,我把歌诀写在这里,“葛根浮长表阳明”,说阳明经表受邪,在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉像是浮脉,而且端直以长,因为阳明经是多气多血之经,阳明经脉被邪气所伤以后,阳明经的阳气抗邪于表,使脉端直以长,“表阳明”就是阳明表症。“缘缘面赤额头痛”,缘缘面赤就是满脸通红,这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部,“额头痛”,因为阳明经脉它是行于头额部,它不像太阳经行于后头部,后项,后背部,所以太阳经脉受邪,是头项强痛,进一步可以发展为项背强几几,阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”,阳明经表证它也是表证,因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点,那么发热、恶寒、无汗,如果伴有头项强痛的是太阳表证,如果伴有额头痛的,那是阳明经脉受邪,是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”,阳明经脉起于鼻子的两侧,向上绕过眼睛,然后向额头部,目和鼻都是阳明经脉所过的部位,阳明经脉受邪,阳明经气被郁,就在阳明经气循行部位,眼睛、鼻子就出现了相关的症状,就是眼睛疼,脑门疼,鼻子发干,满脸通红,这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”,《黄帝内经》有句话,叫做“胃不和则卧不安”,凡是阳明经脉,阳明胃腑气机失调的时候,都会影响睡眠,这见于《医宗金鉴.伤寒心法要诀》。《医宗金鉴.伤寒心法要诀》是清代吴谦等人编的,学习《伤寒论》的一个辅助读物,它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂,以歌诀的形式给它编排出来,使学习这《伤寒论》的人便于背诵,便于打好学习《伤寒论》的基本功。

在五十年代,我们伤寒教研组对《医宗金鉴.伤寒心法要诀》进行了白话解,20年后,到70年代,我们伤寒教研组又对它进行了一点修订,出了第二版,到现在,又是20多年,再回来看这个书的话,有些内容需要更新,有些文字需要修改,于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿,已经交给人民卫生出版社了,《医宗金鉴.伤寒心法要诀》是学习《伤寒论》的一个辅助读物,它有许多歌诀。过去师带徒的时候,都在教《伤寒论》这门课的时候,都要求学生背歌诀中的许多东西。我们这次在修订的时候,补充了它的临床应用,补充了方义,补充了它的临床意义,就是加了按语,在过去的版本里是没有的,把原来10万字的一本小册子,结果扩充成20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候,进行了归纳总结。

我们这里的太阳与阳明合病,这个阳明病是什么病呢?不是里热证,不是里实证,是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病,就是太阳与阳明两经的表证同时存在,我们引入这个概念,就是让大家知道,不独太阳主表。就是说,主表的不仅仅是太阳,阳明也有表证,少阳也有经表证,阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病,“太阴病,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念,就是太阴也可以有表证,它是指的风寒邪气侵袭四肢,由于脾主四肢,就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候,也可以叫做太阴表证,也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的,而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经气经表,被风寒邪气所伤,又出现了一个什么样的兼证呢?喘而胸满[men],这是肺气不利的表现,肺气宣发肃降失调的表现。大家想一想,肺和太阳的关系密切,还是和阳明的关系密切?应当说,从表证的,从外感病的发病过程来看,胸肺是离太阳最近的,所以太阳伤寒就有无汗而喘,寒邪只要一闭表,就有肺的宣发肃降失调的喘证。

这提示什么问题?这提示太阳表邪偏重。在这种情况下,这不用葛根汤来治疗,而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪,以解太阳表邪为主,也可以兼解阳明经表邪气,因为这是太阳表邪为主,更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用,可以治疗二阳合病兼有胸满而喘,这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪,太阳经表邪气偏重,兼有胸满而喘的。

在讲麻黄汤的适应证的过程中,我们必须谈到第三个问题,就是太阳伤寒与衄[nv]解。太阳病,它的自然病程是7天,如果你不用药,当这个自然病程结束的时候,它将要好的时候,它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢?从《伤寒论》提供的资料来看,太阳自解有这么几种情况:一种是自汗。当它的病程将要结束的时候,它自己出一身的汗,热退了,身上不疼了,病好了。还有一种情况是自衄,头痛发烧,全身疼痛,没有汗,到了第6、7天的时候,鼻子突然一出血,随着鼻子出血,他的心不烦了,头也不疼了,心里也痛快了,随后烧也退了,这就叫自衄作解。那就是说,自汗和自衄都可以排除体表的邪气。这是为什么?是因为汗血同源。汗血同源,汗是血中津液所化,在营分的这种邪气,可以通过出汗的方式排出体外,在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。当然这种出血,其他地方的出血不可能排出太阳体表的邪气,而只有肺窍离太阳最近,所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气,不可能,那是里热,里热可以通过便血。我们讲的太阳病的腑证,蓄血证的时候,讲核承气汤适应证的时候,会提到当血热初结的时候,如果有热迫血行的这种变化,血自下,下者愈,就是下面出血,热随血泄,可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说,只能是自衄出血,自衄和自汗是一样的。

还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前,先有寒战,原来一直发热、头疼、身疼,突然出现了寒战,这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后,又出现了发热,这次的发热,是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后,就出现了汗出,汗出热退病就好了,这叫战汗作解,我们以后还会有多次提到,它的机理我们还要具体谈到。所以太阳病自解,有这么三种情况。

好,太阳伤寒与衄解,第一种情况是,伤寒日久,可自衄而解。

第二种情况是,伤寒日久不愈,用麻黄汤发汗,结果汗不出而出现衄解。吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,随着鼻子出血,头疼、身疼缓解了,发烧也退了,这就叫衄解。因此后世的医家把这种情况,吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,叫红汗。对于这种情况,又叫以衄代汗,这个衄字过去在字典上读[nv],可是医学界和一般的人都读[niu],读的时间长了,所以国家文字改革委员会也承认了这个字可以读[niu]了。这就叫以衄代汗,鼻子出血了,烧也退了,你就不要再用麻黄汤了。我们在用麻黄汤的过程中,病人鼻子出血了,你不要紧张,这很可能是红汗,汗血同源,邪气可以通过汗这条路排出体外,也可以通过鼻衄这条路排出体外。

第三种情况,伤寒日久,见衄,出现了鼻衄,出现了鼻子出血,但衄血点滴不畅,半天滴一滴,衄血点滴不畅,这就像汗出不透,汗出不彻,它就不足以解除邪气,鼻子是出血了,但是半天滴一滴,似有似无。你说它没有吧,用纸擦一擦,还有一点红,你说它有吧,又很不畅快,虽然见到一点血,但是头痛、身疼仍然存在,发烧仍然不退,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办,用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了,就改汗的这条路,这叫什么?这叫以汗代衄。这是在伤寒的病程中,可能出现衄血的三种情况。

第四种情况,《伤寒论》原文没有提到,那就是衄血不止,高热不退,这是怎么回事,这就不是伤寒衄解了,这常常是寒邪入里化热,热邪内入营血,热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候,高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的,是热入营血,热迫血妄行。这时候怎么办,我们绝不能再用麻黄汤,那应当用犀角地黄汤一类的,来凉血止血。

在伤寒病的病程中,出现衄血的情况,大体就有这么多,我们现在看看讲义,是不是像我们所归纳总结的这样。请大家打开讲义第28页,看原文第46条,“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征,“八九日不解”,病程已经超过7天了,超过了它的自然病程,所以说“伤寒日久”,我们这里不是说伤寒日久吗,“表证仍在,此当发其汗”,此当发其汗,后面“麻黄汤主之”。发汗用什么方,最后这句话,麻黄汤主之。我们不是说在《伤寒论》中,有许多条文它是把方名放在最后,便于底下接着写方药组成,所以中间就有一段话是来解释的,“此当发其汗,麻黄汤主之”,中间这句话,“服药已微除”,是吃了麻黄汤以后,表邪、表证似乎有一点轻度的解除,可是“其人发烦”,这个烦又是烦热,“目瞑”,瞑是什么意思?瞑就是闭目,闭眼睛。为什么闭眼睛,是因为他有头晕目眩,头晕的人一般是不敢睁着眼睛,睁着眼睛就更晕。所以这里的目瞑,是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现,是正气袪邪外出,正邪相争的表现,“剧者必衄”,如果烦热,头晕进一步加重的话,就会出现衄血。这是正邪相争,正气想袪邪外出,来不及变成汗,就直接从营分,血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来,现在你看正邪相争,正气上冲,正气上涌,表现了头晕,表现了烦热,没有来得及变成汗,就直接通过鼻衄的方式,把营分中的寒邪,营分中的邪气排出体外。“剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。”为什么会出现这样的情况呢?是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话,完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。这就是我们这里所说的第二种情况,伤寒日久不愈,用麻黄汤发汗,结果没有出汗,汗不出而出现衄解,鼻子出血了,表证解除了,再也不用发汗的方法了,这就叫以衄代汗。

我小时候曾经在农村生活过一段时间,农村当年是很贫穷的,我父亲有时候在城里下乡,来看我们的时候,有些农民就找我父亲看病,感冒了,发烧,头疼,我父亲给他开完药之后,说郝大夫,我没有钱买药。没有钱买怎么办?病得给他治呀,我就见父亲从筷笼子里边,拿一根竹筷子,拿刀把它削尖了,放在这鼻孔里轻轻地一弹,鼻子就出血了,滴答滴答,出好多血,然后病人就说,心里好痛快,也不烦热了,烧也就退了。因为我很小,说怎么会有这么一种疗法?等我长大了我明白了,开方子是发汗使表邪从汗而解,他既然不能吃药,那就放血,使邪气直接通过营分,通过血分而解,这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了,明白了一些医学的道理,我问父亲,我记得小时候,谁感冒头疼发烧没有汗,你拿筷子给人扎鼻子出血,他说,是他没钱买药,我就给他刺内迎香,用鼻粘膜出血的方式来,至今我留下了很深刻的印像,因为那病人跑到我们的院子,那院子有一个下水道,下水道用来给他鼻子出血。

我们现在在城里就不能采取这种治疗方法,病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效方法,汗血同源,你用发汗也可以,放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜,必须从肺窍来走,这才利于,你说肘窝静脉放血,腘窝静脉放血,能不能解除表邪?高热的时候也能,但是还是鼻粘膜为好。

下面看第47条,“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”一个太阳表证,出现了脉浮紧,发热,无汗,这也是典型的太阳伤寒表实证,没有去治疗,结果自己出现了鼻衄,自衄者愈,这正是我们讲的第一种情况,你看,伤寒日久,可自衄而解,这是我们讲的第一种情况。

下面看第55条,“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”第55条,这正是我们所说的第三种情况,伤寒日久,不发汗,一个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解,第二个是指的,医生没有用过发汗的方子,或者用过发汗的方子,而病人没有出汗,不管怎么说,邪气没有通过汗而排出体外,这个时候出现了衄血。“不发汗,因致衄者”,既然出现了衄血,为什么还用麻黄汤?这必须有一个前提,这衄血是点滴不畅,虽然有出血,但是不足以排除邪气,就像汗出不彻,发汗不是要求“遍身蛰蛰微似有汗者益佳”,不是要求“凡发汗,欲令手足俱周,蛰蛰然令一时间许”吗?达到这样的要求,汗才算出透了,表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗,心口窝见到一点汗,你马上把被子掀掉了,汗不再继续出了,这就叫汗出不透,就不能退热,不能解除表邪。现在见到了衄血,如果这衄血半天滴一滴,半天滴一滴,点滴不畅,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,表证就仍然存在,这时候你是放血呢还是发汗呢?仲景没有用放血的方法,我说的放血,那是在民间不得已的情况下,仲景用的是什么呢?是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走,我就走汗这条路,用麻黄汤发汗,这就叫做以汗代衄。好,关于麻黄汤的适应证,我们就谈这么多。

今天在临床上,这个衄解的现像不太多见了,为什么?没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天,头疼、身疼,他不忍七八天,就很快到医院看病了,所以提早截断了病程,使病程缩短了,出现自衄而解的情况也就不多见了,因此它病程很短,用了药以后一般来说都是汗解,出现衄解的情况也就不多见了。但是,张仲景当时缺医少药,这种情况仲景肯定见到了,所以他写在《伤寒论》上,我们学《伤寒论》的时候,对它的机理,对它的这种现像,应当能够了解。

以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面就看麻黄汤的使用禁忌。

我应当客观的说,下面的条文有9条,后世医家把它叫做“麻黄九禁”。实际上,这个麻黄九禁,应该是泛指辛温的发汗的方剂,包括麻黄汤,大青龙汤,小青龙汤,甚至包括桂枝汤,葛根汤这类的方剂,都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的,所有的辛温发汗的方子,都应当注意这9条,遇到这9条情况的时候,都应当忌用或慎用。

下面看麻黄九禁的第一条。第83条,“咽喉干燥者,不可发汗”。咽喉是肺胃的门户,同时又是足少阴肾经所过的部位,因为足少阴肾经它的分支,“循喉咙,挟舌本”,所以咽喉干燥的病人,常常提示了他的肺阴虚胃阴虚肾阴虚。阴虚的病人,如果单纯的用辛温发汗的方法,就容易更伤阴,因为辛温发汗的方子,像麻黄汤,大青龙汤这类方子都是辛温燥烈,容易伤阴,容易动血的,在这里以咽喉干燥为例子,提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人,都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第84条,“淋家,不可发汗,发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什么叫淋病呢,那就是小便短赤,小便淋漓不畅,也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状,这类的疾病,中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话,像现在泌尿系感染,泌尿道结石,凡是有泌尿道刺激症状的这些病证,中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家,就是久患淋病的人,久患淋病的人,他是一个什么样的身体素质呢,首先下焦湿热居多,久患淋病,湿热内盛,下焦阴伤。阴伤就有虚热,所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人,你用纯辛温的方剂来发汗,就容易伤阴,就容易助热。伤阴、助热,结果导致了有可能出现尿血,他说,“汗出必便血”,便血应当是指的小便血,由于你伤阴、助热,用辛温发汗的方剂以后,热迫血妄行,就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。第85条,“疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓”。这个字“痓”,它应当读[zhi],但是在医学里,在这里确实应当写成“痉“字,痉是指以抽搐为主要临床表现的证候,“痉”,“痓”,在隶书,这两个字形形似,是相近似的。张仲景那时候写书,汉代,常常是用隶书来写,后人在抄书的时候,把“痉”字误抄成“痓”字是完全有可能的,后世为什么不再改?王叔和没有改,宋朝国家校书医书局没有改,这是为了保持古籍的原貌,这种精神是很可贵的,这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物,真正的古籍,人们不要在上面改动,一改动那就是假的了,既然是古籍的话,古人就写着一个“痓”字,后世都不再改这个字,但是我们这个字都读“痉”,我们要自己在底下作注解的话,都直接写成这个痉字。“痉”是什么病?是一种抽风的病,角弓反张,口噤不开,四肢抽搐,古人描述这个抽风,角弓反张,卧不着席,平躺着后背不能挨着这个床,因为肌肉痉挛,角弓反张,项背部的肌肉痉挛,角弓反张,卧不着席,在《金匮要略》里,专门有痉病的治疗,刚痉、柔痉,专门有痉湿暍病脉并治这一篇,谈到了痉病的治疗。“疮家”,是久患疮的病人,疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话,一个是时间长,一个是这种皮肤感染性的病灶,是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮,脚下流脓,既然能够成得了疮家,那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶,这种病他的身体素质怎么样呢?它的身体状况怎么样呢?一个是毒热盛,一个是营血伤,或者说是气血伤,毒热盛,气血伤。这个疼痛,它就不是由表证引起的,是由于气血被伤,肌肤失养引起的,你不要把这个疼痛,当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗,“疮家,虽身疼痛,不可以发汗”,汗出就容易更助毒热,更伤营血。这就容易导致营血被伤,经脉失养的痉病。这里以疮家为例,来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤,我在这里补充了毒热内盛招生简章、气血两伤。

第86条,“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴[xun4],不得眠。”这里所说的衄家,是指的平素经常有鼻衄的人,而不是指的我们刚才所说的,太阳伤寒表实证,日久,自衄而解,或者用药以后,出现衄解的人。这里能够称作衄家的,是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血,常常有阴血不足,这里是举衄家为例提示阴血亏虚,阴血不足的禁用辛温发汗,“汗出必额上陷,脉急紧”。额上陷,脉急紧,注家的解释可以说是众说纷纭,我们在这里把额上陷解释成亡阴,亡阴失水之后,额头的皮肤弹性消失,眼眶塌陷,这不是亡阴失水,脱水的一种表现吗?一个阴血虚的病人本来就阴血不足,你再强用辛温发汗,额头的皮肤弹性消失,两个眼窝深陷,这是亡阴脱水,亡阴失水的一种表现。“脉急紧”,因为他阴伤,而又用了辛温的药,所以脉出现了拘急的这种表现,“直视不能眴”,两个眼睛瞪得圆圆的,不能够转眼,不能够眨眼,“不得眠”,这个眠能瞑,不是睡觉的意思,瞑就是闭目,这个不得眠就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”,眴是眨眼睛,相同的一个症状,这是一种阴虚火旺的一种表现,阴虚火旺,虚火上扰的一种表现。也就是说,衄家,一个经常有鼻出血的病人,他阴血不足,误用了辛温发汗以后,伤阴助热,亡阴失水,虚火上扰,就出现了两目直视,不能眴,不得闭目静息。

第87条,“亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。”亡血家,是指平素经常有出血病的人,或者月经过多,或者便血,或者尿血,或者皮下出血,甚至包括鼻衄,平素就经常患有出血疾病的人,这种病人,不仅血虚,气也虚,阳也虚,气随血脱嘛,气血阴阳都虚,如果对这样的病人,误用了辛温发汗,他下面所表现的症状,“寒栗而振”,栗和振都是颤动的意思,振者,动也,是肢体的颤动,栗是内心的寒栗,是竖心旁,内心的寒栗,所以对于慢性失血,气血阴阳都虚的人,误用了辛温发汗以后,就在这里表现了以阳虚为出的,出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法,提示血虚气衰的禁用汗法。

下面看第88条,“汗家,重[chong2]发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮。”汗家,是指平素或者自汗或者盗汗的人,自汗也罢,盗汗也罢,他一定是阳虚,气虚或者阴虚,他本来就自汗盗汗,你再去用发汗的方法,重发汗,再用发汗的方法,就会更伤阴阳。这个“恍惚心乱”,是指的心神不能自主,注意力不能集中。这是阴阳两伤,心神失养的一种特征。

我们一个正常的人,注意力能够集中,精神能够振作,这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下,并没有意识到这个问题,我最近遇到几个减肥的女孩子,小的大概15岁,大的是22岁,我最近遇到三四个吧,还在减肥,减肥减到什么程度?脂肪消退,肌肉消退,体重降低,确实苗条了,胳膊和腿就这么细,然后闭经。进一步看到了她们心理上出现了障碍,胆子小,顾虑特别特别的多,注意力有能集中,学习能力下降,社会交往能力下降,精神上出现了障碍,心理上出现了障碍,出现了困惑。为什么会这个样子,过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了,不仅脏腑不能充养,精神也不能充养。所以要有健康的体魄,你有了健康的身体,才能有健康的思维,才能有充沛的精力去学习,去工作。所以我在给这几个孩子讲,我说体重不能减得太低,减得太低,能量不仅不能供应你生理上的需求,月经都闭经了,卵巢都不能活动了,而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动,它也需要参量。为什么你出现了精神上的障碍,出现了焦虑,出现了恐惧,出现了胆小,出现了交往困难,是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭,其中有两个现在已经恢复好了,是两个大学生,她们可以开始上学了。

这一条之所以出现“恍惚心乱”,是因为阴阳气血两虚,心脏失养所造成的,底下“小便已阴疼”,撒完尿以后,尿道疼痛,我们一般解释这是由于阴液不足,尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢,主要就是说,我们不能确切说它是怎么回事,主要是禹余粮丸这张方子给丢了,如果我们能看看这张方子,是养阴的呢,还是助阳的呢,还是清热的呢,我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。有人说《伤寒论》中是113方,而我们又说它是112方,这是怎么回事?说113方的,包括了禹余粮丸,说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成,所以对这一条,我们读上一遍就可以了。

第89条,“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”病人有寒,寒在什么地方,后边说胃中冷,因此这是胃中寒,中阳不足,中阳不足你用辛温,发汗太多,汗出伤阳,阳气就更虚了,就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蛔字,是蛔虫的蛔的古体字,这个字不读[you],读[hui]。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候,还保留这个古体字呢?这就提示了它是原本的古籍,就像那个“痓”字,明明知道不应当写成“痓”字,我们每一次把它印成“痓”字,读的时候呢,不管它写什么,都读“痉”。蛔虫有一个特性:喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的,即使是呕吐,也不会把它吐出来,只要能够发生吐蛔,那一定是下有寒,蛔虫是喜温避寒的,它感到那个生活环境,不适合它生活,蛔虫比人要敏感得多,只要有下寒,在小肠生活的那个温度发生了变化,它就会往上跑,因为上面的温度总是高的。这么一跑,蛔虫不会预测,它并不知道跑到胃里,环境变成酸性的了,并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来,所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒,下部有寒,这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑,饭店里吃饭,菜里吃出个虫子,老板说,这说明我们菜里没有农药的污染。

有一年,我们东直门医院,还是30年前吧,急诊室收了这么个病人,两个小孩打架,其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀,给另一个孩子的左胁扎进去了,这扎进去后把脾脏刺穿了,把左肾刺穿了,肺刺穿了有气胸,胃和肠子都穿了洞,送到医院里,因为事情就在东直门医院门口,马上就送到外科手术室打开肚子,左肾切除,脾脏切除,气胸开放了引流,然后胃修补,肠子修补,可是不能关肚子,因为肚子里不断在流血,不知道什么地方在出血,然后这边在不断的输血,血压一直没有。到第二天,呼吸、心跳都还是有,血压还是升不到正常水准,就请董建华老师去会诊,那个时候我正跟董老抄方,董老走到哪里,我就跟到哪里。第二天,我跟着董老上病房看这个病人,董老大体上摸了摸脉,说这孩子有没有大便,有没有小便?护士长说有小便,有一次大便。大便是什么样的?大便黑的,当然是出血所造成的。护士长随后又补充了一句,大便里有一条蛔虫,董老说是死的是活的,护士长说是死的。董老说,我不用开方了。老前辈说不用开方了,就说明这个人没有救了。可是我当时不明白,为什么董老不开方了?我就[问董老,老师,您为什么说不用开方了?他说,你看,他连一个蛔虫都养不活,他还能养活自己吗?当时我听完了想笑,但是越想越觉得对,一个人肠道寄生一个蛔虫,蛔虫能正常地生活,说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话,他生机已经没有了。他自己也就活不了了。

果然第三天,也就是我们会诊的第二天,这个小孩子死了,当时他18岁。这个病例给我的印像,寄生虫在体内的异常变化,常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔,本身就是脾胃虚寒的一种表现,这种中阳不足,脾胃虚寒的,禁用辛温发汗,因为辛温发汗既伤阳又耗液,是我们应当特别注意的。

下面还有两条,一条是第50条,“脉浮紧,法当身疼痛”,脉浮紧当然就是寒邪在表,“法”是什么意思?“法”犹“理”也。法字和理字,我们通常情况下,不能把这个“法”解释成“理”,但是在特殊的语言环境下,这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下,叫做“义隔而通”。义隔而通的时候,我们在训诂的时候,我们用“某犹某也”这样的句式,所以“某犹某也”这样的句式不能随便用,只有义隔而通的时候可以。法犹理也,法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉像,理应当出现身疼痛,宜以汗解之,没有错,应当发汗,“假令尺中迟者”,尺脉是迟,而不是脉阴阳俱紧,我们前面强调脉阴阳俱浮紧的,应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证,才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的,不可发汗。迟主什么呢?何以之然?你怎么知道呢,“以营气不足,血少故尔”。迟主营血不足,营气不足,血少,脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

关于麻黄九禁的最后一条,也就是讲义的第32页的第49条。原文说,“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”脉浮而数,脉浮主邪在表,脉数主病人有发热,这个是表证,法当汗出而愈,既然是表证的话,理应当通过发汗的方法,表邪得到解散,这个病就可以好。若下之,如果误用下法,出现了什么情况呢,身重、心悸、脉微、尺中脉微。

在《伤寒论》中,身重有属于邪气盛,也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的,我们在第6条曾经说到,“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,那是邪热雍滞气机,全身气机不畅,所以病人身体沉重,翻身都翻不动,那是属于邪气盛。而这里,身重没有和阳热证同时出现,而是和心悸,尺中脉微同时出现,所以这个身重就不是邪热雍滞气机,是什么呢?是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧,这是依靠人体的正气,人体的能量充足,才有轻巧的灵活的活动。现在正气虚,什么气虚?从尺中脉微来看,微是主阳虚的,脉微,轻轻摸的时候摸不到,重重按的时候还是摸不到,为什么?微脉搏动的幅度非常微弱,轻轻一摸的时候,你还是感觉不到它的搏动;你往下一按呢,把它压住了,仍然还是摸不到他的搏动,只有在浮和沉之间仔细去琢磨,能微微的感觉一点脉的搏动,这就叫微脉。微脉主阳气虚,鼓动无力,所以在《伤寒论》中的微脉,一般是主阳气虚。这里的心悸呢,它是由于阳气不足,心脏失养,心脏的正常功能,既需要有心阴心血的充养,也需要心阳来提供能量。

以后我们在讲到心阳虚的时候,心阳虚,心脏失养,能量不足,就出现了心悸,以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸,两个症状提示了阳虚,因此这个身重也提示了,他不是一个邪热雍滞气机的身重,而是个心阳阳气不足、能量不足,然后身体失去了、轻巧的这种运动情况,因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。这样一个证候,里虚又兼有表证,就不能够直接用辛温发汗,仲景这里,在这个条文里是说“当自汗出乃解”,在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢?就是通过机体的适当的调养,通过机体的康复能力发挥作用,正气恢复了,如果能够袪邪外出的话,这就是须表里实,表里是指的里外的正气,这个实不是指的邪气盛,是指正气的充实,表气的充实,里气的充实,表里之气都充实了,机体发挥袪邪的能力,津液也恢复了,便自汗出而解,是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗,是指阳虚的人不可以用辛温发汗,因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解,我们临床也不应当是等待观望的,而应当是及时的用扶正袪邪的方医.学全在线法来治疗.麻黄九禁,这9条原文我们就谈完了,这9条提示了一个什么样的精神,我们下次课再讲。

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