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危急难重症与经方:江厚万帖:张学文论疑难病证(连载)
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(一)疑难病证源流探略
疑难病证一语的本义与引申义应如何界定?对其进行专门研究意义何在?历代医家对这一术语又进行了怎样的解读?从学术研究的角度出发,很有必要对此加以深入探究,以求取得共识。
张师指出,“疑”之涵义,《辞源》、《辞海》皆释为“迷惑”、“犹豫不定”、“是非不决”、“疑惑费解之事”;“难”则释为“艰难”、“不容易”、“难为”等意。因此,从字面意思讲,所谓疑难病,就是症状纷杂、证候疑似、辨证不易、诊断难明、疗效不佳的一大类疾病的总称。
“疑难病”一词,虽然是近代才广泛应用的一个概念,但古代医家在许多医籍中,就已广泛应用了与此类似的概念。
《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等早期经典医籍中,对一些医家困惑不解、疗效不佳、预后不良的疾病,多断以“难治”、“难已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“死”等。如《素问·王机真脏论》指出:“形气相得,谓之可治。……形气相失,谓之难治。”《灵枢·九针十二原》曰:“疾虽久犹可毕也,言不可治者,未得其术也。”明代大医家张景岳曾明晰地论述到:“医不贵能愈病,而贵能愈难病……病之难也,非常医所能疗。”指出了疑难病的辨证与治疗,是衡量一个医生水平高低的重要尺度。
全国首届疑难病学术会议指出:“疑是疑惑不解,认识不清,诊断上难于定论;难是治疗上有难度,缺乏有效的治疗方法。”
《中医难证论治》一书前言认为:“历代名医,其载誉于世,常以善治疑难之疾而扬名。盖疑难之疾,多为证候错杂,病症重笃,变化剧速,脉症证相矛盾,给准确辨证造成困难。因此临证处理,易于出现虚实失辨,寒热失别,标本失断,方药失选之误。”
《内经》认为在疾病的发展变化过程中,其病情复杂,治疗难以取效,预后不良的病证称为逆证、死证,与现代所称之疑难病类似。主张对疑难病应从色、脉、证、时等多方面进行判断。
《内经》所载疑难病证,据初步统计有20余种。最主要的有:
心痛:《灵枢·厥病》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
击仆偏枯:《素问·通评虚实论》等篇指出本病的病机为过食肥甘,痰湿闭窍阻络,或正气不足,外感邪风,或因气血不足经络瘀滞所致。并对其预后从舌转动之灵活与否判断吉凶,从语言神志方面与痱病鉴别。
顽固性头痛:《灵枢·厥病》曰:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。”
积证:在《内经》中积证有肥气、伏梁、息贲、息积、奔豚、瘤、石瘕、肠覃等病,分别从不同角度论述了本类疾病的症状、辨证的疑似和治疗、预后不良等内容。
其次,对鼓胀、癫狂、消渴、厥、痉、痹、水肿、疝、膈、疠风、温热病等等,也从不同角度,论述了其诊治具有疑难特点。
《伤寒杂病论》作为我国第一部论述多种外感疾病和内伤杂病辨证论治的典籍,在辨治疑难病证方面,奠定了一个新的里程碑。在《伤寒论》成书以前,以当时的认识水平,外感病中相当大的部分,当属疑难病证无疑。《金匮要略》所载之杂病,诸如“痉、湿、暍”、“百合惑阴阳毒”、“疟疾”、“脏结”、“中风历节病”、“胸痹心痛”、“消渴”等病中,即使现在也有许多病证仍属疑难。值得指出的是,自《伤寒论》、《金匮要略》所开创的理论和经验问世以后,使不少当时所谓的疑难病证为之消解。可见疑难病证是有一定时限性的。它常常随着新理论新方法新方药的创立和问世,一部分疑难病证的诊治也就迎刃而解了。
隋代巢元方《诸病源候论》记载的1700多种病证中,内科疾病占绝大多数,其中对消渴、水肿、黄疸虚劳等疑难病证均设专篇讨论,尤其对其产生的病因病机论述甚详。
唐代孙思邈的《千金要方》中记载的大量民间单验方,如黄连白头翁苦参治疗痢疾常山蜀漆治疟,槟榔驱绦虫,羊、鹿甲状腺治甲状腺肿大,牛羊肝治夜症,桂心乌头蜀椒吴萸等治心痛等等,对于治疗疑难病证启发良多。
唐代王焘的又一名著《外台秘要》中记载的验尿(尿甜)对于诊断糖尿病和帛浸染验尿判断黄疸轻重,对于疑难病证诊断有一定创新。
宋金时代刘完素阐发火热论,把《素问》病机十九条中属于火热病证的范围予以扩大,而其中的许多病证如启齿瘛疭、狂、躁等皆属疑难病证,他所倡导的“六气皆从火化”及其治法,不仅为温病学的建立立下了不朽功勋,而且对发热性疑难病证诊治亦有指导意义。
张从正的攻邪论,对于疑难病证的诊治颇多启发,特别是他对汗、吐、下三法的发挥和临床应用,给人们治疗疑难病证以新的启迪。
张元素以脏腑寒热虚实来分析疾病发生与演变,探讨脏腑虚实病机;又发明性味归经及引经报使的理论,对于指导临床各科及疑难病证的用药,甚有参考价值。
朱震亨的“阳有余阴不足论”,又为疑难病证的诊治开辟了一个新的领域。他所发明的“相火为元气之贼”、“阴常不足”,治宜养阴泻火滋阴等理论和治法,将一些当时内科疑难病证的诊治,提高到一个新水平。他还发展了痰郁学说,倡治疑难病证应重视治痰治郁,他认为“痰之为物,随气升降,无处不到”,“百病多有兼痰”、“怪病多痰”,因此对临床一些罕见的奇怪之病,用痰病理论指导治疗,为疑难病证的研究提出了一条新的途径,至今仍为众多医家所应用,而且确实能解决不少疑难问题。
李杲创立的“内伤脾胃,百病由生”的论点及其发明的升阳泻火和甘温除热的用药法度,不但为脾胃理论奠定了基础,而且其理论和方药,解决了当时不少疑难杂证,时至今日在疑难病证的诊治中也很有进一步发掘的必要。其后人,如明代的张景岳、薛立斋等人,宗其说又有不少创造,在不同的时代,都为疑难病证的诊治做出了不可磨灭的贡献。
宋代医家对疑难病证的论述比较深入细腻,尤其专科研究和专著增多。陈自明的《妇人大全良方》对妇科学的进步和妇科疑难病证多有贡献。钱乙的《小儿药证直诀》对儿科四大疑难病证(麻、痘、惊、疳)论述甚详,其所记载的六味地黄丸,是治疗不少疑难病证的有效良方。葛可久的《十药神书》中记载了不少治疗虚劳血证的有效方剂。
明代著名医家张景岳在《景岳全书》中根据阴阳互根观点提出的“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,对于一部分疑难杂证的组方治疗,起到了重要的指导原则作用。他还专列“杂证谟”一篇,专述一些疑难杂证的诊治。
清代医学发展较快,医学新理论不断产生,医学著作也甚丰富。温病大师叶天士有关温病理论的确立及薛生白、吴鞠通、王孟英等人对这一理论的丰富和发展,使长期困扰医师们的一些外感热病,有了新颖的理论指导和理想的疗效。叶天士所创的“久病入络”的理论和养胃阴的理论,使一些久病难愈之疾,有了新的治疗准则,增液汤、叶氏养胃汤等众多的方药,化解了不少当时的疑难病证,现在不少学者仍在《临证指南医案》等名著中寻找诊治疑难病证的理法方药,可见其影响之深远。
除此而外,清代的专科著作的问世,使各科疑难病证的治疗有了新的进步和发展,尤其是清代医家王清任的《医林改错》一书,对中医理论贡献良多。他有关气滞血瘀和气虚血瘀的理论较之前人,有不少发挥和开拓,他所创立的补阳还五汤血府逐瘀汤通窍活血汤等几个活血祛瘀方剂,使不少疑难病证在治疗学原理上有了新的认识,确实提高了临床疗效,给人们留下深刻的启示。清代又一医家唐容川对血证方面造诣颇深,他在《血证论》一书中提出的止血四法,即止血、消瘀、宁血、补血,见解独到,对于血证中的疑难病证治疗,极具指导意义。

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有疑有难

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诊断容易,治疗难。现在很多病都这样。
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