个人

基本

情况

姓名

性别

出生年月

身份证号码

现工作单位

单位电话

个人电话

考试级别

考试专业

考试通过年份

遗失

声明

内容

时间

签名： 医学全.在.线.提供. www.med126.com

年 月 日

材料

审核

意见

序号

材料名称

份数

备注

市（州、地)

卫生局预审

省卫生人才

交流考试培

训中心复核

1

登载遗失声明的报刊原件及复印件

各1份

复印件签署意见

2

卫生专业技术资格考试登记表复印件

1份

复印件签署意见

3

近期二寸免冠同底（与《卫生专业技术资格考试登记表》所贴照片同底)彩色照片

1张

装袋并注明单位、姓名

所在单位意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。

　经办人：

年 月 日

（章)

考点意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。

　经办人：

年 月 日

（章)

省卫生人才交流考试培训中心意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。

年 月 日

（章)

补发证书日期

年 月 日

补发

证书

编号