性别

出生年月

（ 岁)

民族

工作单位

单位所属

参加工作
时间

医院等级

从事
专业

现任专业技术职务

聘任时间

一、分段服务（方式：脱贫攻坚、走村入户、驻点帮扶、巡回医疗、培训教育等)

服务方式

次 数

服务时间
（天)

对口支援基层单位名称

脱贫攻坚

驻点帮扶

走村入户

巡回医疗

培训教育

其 他

分段累计服务时间合计：

天

二、远程医疗

远程医疗次数：

次

合计：

天

作为对口帮扶连续驻点时间25%计算：

天

三、分段累计服务加远程医疗服务折
算时间

天

是否满足服务基层要求：

是（ )∕否（ )

派出单位
业务部门
审核意见

（盖章)
年 月 日

派出单位
人事部门
审核意见

（盖章)
年 月 日