二、心律失常的诊断
– .病史：
» ）心律失常的存在及类型
» ）心律失常的诱发因素
» ）心律失常发作的频率与起止方式
» ）心律失常对病人造成的影响及后果
– .体检心率、心律
– .心电图：
» ）心房与心室节律是否规则，）频率如何？
» ）PR间期是否恒定？
» ）P波与QRS波群形态是否正常？
» ）P波与QRS波群相互关系
– .动态心电图
– .运动试验
– .食道心电图
– .信号平均技术：微伏级的心电信号，.监测心室晚电位预测心梗猝死。
– .临床心电生理检查：适应症
» ）病态窦房结综合征
» ）房室与室内传导阻滞
» ）心动过速
» ）不）明原因晕厥
第二节 窦房节性心律失常
» 、窦性心动过速（Sinus tachycardia）
» .心电图特点
» ）频率100-200次/分
» ）P波在I、II、avF导联直立，）avR倒置
» ）PR间期0.12-0.20秒
» （图一窦性心动过速）
» .临床意义
» ）健康人、活动、情绪
» ）病理状态
» ）药物肾上腺素、阿托品
» .治疗：针对原发病，.去除病因
» 、窦性心动过缓（Sinus bradycardia）
» .心电图
» ）频率<60次/分
» ）可同）时发生心律不）齐
» （图二窦性心动过缓）
» .临床意义
» ）健康人、运动员、睡眠
» ）病理状态：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、病窦、急性心肌梗塞
» ）药物：拟副交感药物、β-阻滞剂、钙拮抗剂
» .治疗：无症状无需治疗
有症状：心排血量不足，伴有快速心律失常应用药物或心脏起搏。
» 、窦性停搏或窦性静止（Sinus pause or sinus arrest）
» .心电图
» ）PP间期显著延长
» ）长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍）数关系。
» ）长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律。（图窦停）
» .临床意义
» ）迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。
» ）病理状态：AMI、窦房结病变、纤维化、脑血管意外。
» ）药物：洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。
治疗：同心动过缓
» 、窦房阻滞（Sinoatrial block）
» .心电图分三度
» ）一度—窦房结电位不）显示故无法诊断。
» ）二度—I型PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期，）该长PP间期短于基本PP间期的两倍）。
» ）二度—II型长PP间期为基本PP间期的两倍），）可出现逸搏。
» ）三度与窦停鉴别。
» （见图）
» .临床意义同.窦停
» .治疗同.病窦
» 、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)
» 由于窦房节病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。
» .病因
» ）各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。
» ）迷走神经张力过高。
» ）抗心律失常药抑制窦房结功能。
» .临床表现：心脑脏器供血不.足
» .心电图
» ）非药物所致持续而）显著的心动过缓。
» ）窦停与窦房阻滞
» ）窦房阻滞与房室传导阻滞并存。
» ）心动过速—心动过缓综合征
» .心电生理检查
» ）固有心率低于正常人118.1-（0.57*年龄）。
» ）窦房结恢复）时间不）超过2毫秒，）窦房传导时间不）超过147毫秒。
» .治疗：无症状-不.治疗，.有症状-起博器
第三节 心房性心律失常
» 、房性早搏（atrial premature beats）
» .心电图
» ）P波提前出现，）与窦性P形态各异。
» ）房早未下传或缓慢传导（下传的PR延长）。
» ）QRS波群正常。
» ）代偿间歇完全或不）完全。
» （图房早）
» .治疗：
» ）通常无需治疗。
» ）去除诱因。
» ）药物治疗：镇静、β-阻滞剂、抗心律失常药物。
» 、房性心动过速（atrial tachycardia）
» 分为自律性房性心动过速
» 折返性房性心动过速
» 混乱性房性心动过速
» ）自律性房性心动过速发生于
» .临床特点
» ）发生于严重器质性心脏病病人。
» ）洋地黄中毒。
» ）发作短暂或持续数月。
» .心电图
» ）房律150-200次/分，）P波形态与窦性不）同）。
» ）洋地黄中毒继续使用房律增快，）PR延长，）出现二度房室传导阻滞。
» ）P波等电位线存在。
» ）刺激迷走神经不）能终止心动过速，）仅加重房室阻滞。
» ）发作开始心率逐渐加速。
» .电生理
» ）心房程序刺激不）能诱发心动过速。
» ）心动过速的第一个P波与随后的P波相同）。
» ）心房超速起搏能抑制心动过速，）但不）能终止其发作。
» .治疗
» ）房速合并阻滞时，）心室率不）快可不）予处理。
» ）洋地黄中毒时
» 停洋地黄
» 血钾不高补钾（口服半小时5g）
» 高血钾给予普鲁洛尔、苯妥英、普鲁卡因胺与奎尼丁
» ）非洋地黄引起
» 给予洋地黄
» 奎尼丁、普鲁卡因胺普罗帕酮或胺碘酮
» ）折返性房性心动过速
» 特点：1.器质性心脏病的患者。
» 2. P波形态与窦性不同，PR延长。
» 3. 心房程序刺激能诱发和终止。
» 4.刺激迷走神经不能终止发作，但可产生房
» 室阻滞。
治疗同室上性心动过速。
» ）混乱性房性心动过速
» 特点：
1.发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾。
2.心电图3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同。
» .心房率100-300次/分。
» .大多数P波能下传，.部分受阻，.心室率不.规则。
» .治疗原发病，.维拉帕米、胺碘酮可能有效。
» 、心房扑动(atrial flutter)
– .病因：
» ）阵发房扑可发生于无器质病变的心脏病者。
» ）持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。
– .临床表现
» ）不）稳定—房颤或窦律，）偶有持续数月或数年。
» ）按摩颈动脉能减慢房波心室率。
» ）心室率不）快者无症状。
– .心电图
» ）规律的锯齿状扑动波，）等电位线消失，）II、III、avF、V1明显，）房率250-300次/分。
» ）心室率规则或不）规则，）取决于房室传导比率是否恒定。
» ）QRS波群形态正常，）有差传或束枝阻滞时可增宽。
– .治疗
» ）药物治疗。
– .洋地黄：
» 通过迷走神经的作用→心房不应期缩短→房率增快→房扑变房颤→窦性心律。
» 加重房室传导阻滞→心室率变慢。
» 成功率40-60%。
– .奎尼丁、普鲁卡因酰胺延长心房不.应期，.转复.窦率，.成功率30-60%。
– .其它：β受体阻断剂减慢房室结传导，.胺碘酮延长心房有效不.应期转复.房颤。
» ）直流电复）律<50J。
» ）食道调搏超速抑制转复）。
» ）消融手术。
» 、心房颤动(atrial fibrillation)
» )病因
– .阵发房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒。
– .持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病。
– .孤立性房颤见于无已知心脏疾患者。
临床表现
– .症状轻重与心室率快慢有关，.房颤时心排血量减少25%以上。
– .有较高体循环栓塞的危险，.中风的发病率明显增高。
– .体征：心音强弱不.等，.心律绝对不.齐，.脉搏短绌，.原发病的心脏体征。
– .房颤病人的心室率变规则应考虑：
» ）恢复）窦性心律。
» ）房性心动过速。
» ）房扑伴固定的房室传导比率。
» ）发生房室交接性心动过速或室速。
» ）完全性房室传导阻滞。
（3）（4）（5）最常见于洋地黄中毒。
心电图
– .P波消失，.代之以大小不.等的f波，.频率350-600次/分。
– .心室率极不.规则在100-160次/分。
– .QRS波通常正常，.但可有室内差异性传导。
治疗
– .转复.：转复.前常规抗凝药物治疗3周。包括药物转复.、直流电复.律、射频消融术。
» ）药物
» Ia类奎尼丁使用前应用β受体阻断剂减慢房室结传导。
Ib类普罗帕酮、氟卡尼
III类胺碘酮
– .减慢心室率
– 洋地黄、普萘洛尔、维拉帕米
» 节房室交界区性心律失常
» 房室交界性过早搏动
– .冲动起源于房室交界区。
– .提前产生QRS波群与逆行P波。
3.P波可位于QRS波群前、中、后。
– .QRS波群形态可正常。
» 、房室交界性逸搏和心律
– .窦房结发放冲动减慢，.低于交界区。
– .传导障碍—窦房结冲动不.能下传。
– .心电图—较为正常的PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群，.P波在其前或后。
– .房室交界性心律指.房室交界性逸搏连续发生形成的节律，.频率35-60次/分，.室律超过房律，.房室分离。
– .生理性保护机制。
– .治疗—提高窦房结冲动发放频率，.改善传导。
» 、非阵发性房室交界性心动过速
– .发生机制与交界区组织自律性增高或触发活动有关。
– .病因—洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手术，.偶见正常人。
– .心电图—心率逐渐变化70-150次/分，.QRS波群正常。
– .治疗基本病因，.无需特殊处理。
» 、阵发性室上性心动过速
» ）房室结折返性心动过速
– .病因：无器质性心脏病患者。
– .临床表现
» ）突发突止，）心悸，）焦虑，）眩晕，）晕厥，）严重者心衰与休克。
» ）体检第一心音强度恒定，）心律匀齐。
3.心电图
（1）心率150—200次/分，节律规则。
（2）QRS波群正常，但可有差传，或原有束枝阻滞图形。
» ）逆行P波，）II、III、avF倒置，）常在QRS波群内或终末部。
起始突然，房早触发，PR间期显著延长，引起心动过速。
4.心电生理检查
» ）快径路传导速度快，）不）应期长。
» ）慢径路传导速度慢，）不）应期短。
» ）房早时，）快径受阻，）经慢径前传，）快径逆传。
– .治疗原则
刺激迷走神经无效→腺苷6-12mg或维拉帕米5-10mg、地尔硫卓0.25-0.35mg/kg，普萘洛尔0.25-0.5mg无效→直流电复律或食道调搏→射频消融术
» ）房室折返性心动过速
– .房室旁道，.经房室结前传，.旁路通道逆传，.QRS波群正常，.逆行P波落在ST或T波起始部。
– .心房或心室程控可诱发和终止心动过速。（图）
» 、预激综合征(preexcitation syndrome)
» 心房激动提前激动心室的一部分或全体。解剖基础房室间Kent束。
» ）临床特点
– .发病率1.5‰，.男性多，.可见于正常人、先心病、二尖瓣脱垂、心肌病。
– .心动过速（房室折返性心动过速、房颤、房扑）发生率1.8%，.预激本身无症状，.合并心动过速时可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。
» ）心电图
– .PR<0.12秒。
– .QRS波群>0.12s，.其前有Δ波。
– .ST-T继发改变。
– .A型QRS波群均向上，.预激发生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下，.预激发生在右室前侧壁。
– .正向房室结折返性心动过速最常见。
– .5%逆向房室结折返性心动过速，.QRS增宽，.与室速类似。（图预激心动过速伴房颤）
» ）治疗：从无心动过速或偶有发作症状轻微无需治疗伴心动过速者治疗。
1药物
» ）正向房室结折返性心动过速处理同）房室结折返性心动过速，）刺激迷走神经→无效→腺苷、维拉帕米、普奈洛尔。机理：房室结传导减慢、不）应期延长，）对旁路传导无影响。
» ）洋地黄缩短旁道不）应期，）不）能单独用于曾有房颤或房扑患者。
» ）预激合并房颤或房扑发生晕厥低血压应立即电复）律，）或选择延长旁道与房室结不）应期的药物如普鲁卡因胺与普洛乃尔或普洛帕酮与胺碘酮。静注利多卡因与维拉帕米，）加重预激合并房颤心室率，）应禁用。
2射频消融术适应症：
» ）心动过速发作频繁、药物不）能控制。
» ）房颤房扑经旁道快速传导，）心室率极快。
» ）药物治疗无法减慢心动过速心室率。
» ）心电生理检查房颤时旁道前向传导不）应期短于250ms。

第五节心室性心律失常
» 、室性早搏（premature ventricular beats）
» ）病因 正常人各种心脏疾患、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索、药物中毒、电解质紊乱、烟酒、咖啡。
» ）临床表现：1心悸、重者晕厥，）引发心绞痛、低血压。2听诊室早后长间歇，）室早第二心音减弱。
» ）心电图：提前发生的QRS波群超过0.12秒，）宽大畸形，）T波与主波方向相反，）配对间期恒定，）代偿间期完全。间位性室早、二联律、三联律、单形性室早、多源性室早。室性并行心律：心室异位起搏点独立的规律发放冲动，）并能防止窦房节冲动侵入。心电图表现为配对间期不）恒定，）长RR间期是短RR间期的整倍）数，）可有室性融合波。
» ）治疗
1.无器质性心脏病，无名显症状，不频繁，单一室早不需药物治疗—镇静，调整生活方式，去除诱因。
– .有器质性心脏病，.室早>5次/分，.多源室早，.成对或连续室早，.“R on T”，.药物治疗。首选利多卡因，.其次普鲁卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。
二、室性心动过速（ventricular tachycardia）
» )病因：
1冠心病（AMI）。
2扩张型与肥厚型心肌病
3二尖瓣脱垂、心瓣膜病
4药物中毒
5长QT综合征
6无器质心脏病患者
» ）临床表现
1心悸、气短、血压降低、昏厥、阿-斯综合征
2查体：心率120-200次/分，轻度不规则，第一心音强弱不等，颈静脉规律巨大a波
» ）心电图
1三个以上室早连续出现
2QRS波群宽大畸形>0.12s，ST-T与主波方向相反
3心率100-250次/分，规则
4房室分离
5心室夺获与心室融合波
» ）鉴别诊断：室性心动过速与室上性心动过速伴差传（图）
» ）电生理检查：鉴别室性/室上性，）激动折返/自律性增强
1室上性心动过速V前都有H波，HV>30ms。
2心房调搏法：心房超速抑制，夺获心室的QRS波窄<0.10秒证明为室性心动过速
3程序刺激能诱发和终止心动过速为折返机制。
» ）治疗
原则：无器质性心脏病发生非持续性室速无症状无需治疗。有器质性心脏病发生非持续性室速及持续性室速均应治疗。
– .终止发作
» ）有血流动力学障碍者同）步直流电复）律100-200J开始，）重复）可达360J。洋地黄中毒不）宜复）律。
» ）无血流动力学障碍者首选利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮。
» ）射频消融术
– .预防复.发
» ）治疗原发病，）去除诱因。
» ）选择疗效好、毒副作用小药物，）β阻滞剂、慢心律、普罗帕酮、胺碘酮。
» ）特殊类型的室速
1加速性室性自主心律（缓慢性室速）
» ）心室率60-110次/分
» ）与窦性起搏点交替控制心律出现融合波
» ）见于AMI再灌注、心脏手术、心肌病、风湿热、洋地黄中毒
» ）无需治疗，）阿托品提高窦性频率消除加速性室性自主节律
2尖端扭转室速
» ）长QT综合征，）药物，）电解质紊乱，）颅内病变，）心动过缓
» ）QRS波群围绕等电位线扭转
» ）频率150-250次/分，）QT间期>0.5S，）U波明显
» ）进展为室颤、猝死
» ）肾上腺素依赖性长QT综合征，）β阻滞剂治疗
» ）治疗IB类和镁盐，）停用IAIC、III类药，）必要时起搏或颈胸交感神经切）断术
» 、心室扑动与心室颤动（ventricular flutter and ventricular fibrillation）
1临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸暂停，心音消失，Bp0
2心电图：
» ）室扑呈正弦波图形，）频率150-350次/分
» ）室颤大小不）等颤波，）频率250-500次/分
» ）治疗：心肺复）苏，）人工呼吸，）除颤复）律
第六节心脏传导阻滞
» 、房室传导阻滞(atrioventricular block)
» 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希斯束，束支。分三度。
1病因：正常人、运动员-文氏。其他
2临床表现：无症状-疲倦、乏力、心悸-晕厥阿-斯综合征
听诊第一心音减弱，变化，大炮音
3心电图
I度AVB PR间期超过0.20秒，QRS正常，延缓大部分在房室结。
II度AVB –I型（文氏阻滞），PR，RR间期
II度AVB –II型
III度AVB房室分离，房率快于室率，频率
4治疗
二室内传导阻滞
希斯束以下阻滞
心电图1右束支传导阻滞

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