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  于吉人西医综合笔记—外科学           ★★★ 【字体:
于吉人西医综合笔记—外科学
作者:未知 文章来源:医学全在线 更新时间:2006-7-29

 

外科学
严仲瑜
chapter1 无菌术
灭菌(物理) —— 杀灭一切活的微生物
消毒(化学) —— 抗菌 杀灭病原微生物和有害微生物
不要求杀灭所有微生物
操作规则
灭菌有毒法(手术器械/物品)
高压蒸气法
煮沸法
火烧法
药物浸泡法
甲醛蒸气重熏法
刷手、臂上10cm
手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心 外,感染伤口,外 内。
chapter2 水电平衡
一、体液-水分+溶质(电解质和非电解质)
体液平衡-合量分布组成处于相对恒定状态(动态平衡)
体液的合量:成年男占体重60%,女性50%,儿童80%。
体液:C内液(40%)
C外液(20%)——血浆5%, 组织间液(15%(功能性 C外液 ,无功能性C外液)
二、体液平衡的调节
(一)水的平衡:肾脏调节
(二)电解质的平衡调节
1、钠 正常值 142-145mmo1/L
2、钾 (1)98%在cell内 (2)cell外液中量少但重要 3.5~5.5mmo1/L
(3)肾对K+的调节能力很低
3、Cl-、HCO3- (1)相互增减、代偿作用
(2)[HCO3-]为储碱,调节酸碱平衡
三、水、电的质代谢失调
(一)脱水
1、高渗性脱水(原发性脱水)
(1)缺水>缺钠 血清Na+ cell外液是高渗
(2)病因,大量出汗水分摄入不足
(3)体液容易变化,细胞内液
(4)临床表现
(5)治疗:(1)饮水(2)静入5%G或0.45%GS
2、低渗性脱水(慢性脱水,继发性缺水)
(1)缺钠>缺水 血清Na+ cell外液低渗 cell水肿
(2)病因:①液体丢失 ② 饮用大量白开水
(3)体液容量变化:cell外液 cell内液
(4)临床表现:①早期130-140 mmo1/L
②中期120-130 mmo1/L
③重度〈120 mmo1/L
(5)治疗:①轻中度缺钠 5%GNS 200t+日需量2000t
②重度3%-5%Nacl
3、等渗性脱水(急性脱水,混合性脱水)
(1)外科最常用,失水二失钠,血清Na+,渗透压均在正常范围
(2)病因:消化液大量丢失(肠梗阻、腹膜炎、呕吐)
(3)体液改变
(4)临床表现
(5)治疗:平衡盐溶液3000、5000t
(二)低钾白痕
1、血清钾<3.5 mmo1/L
2、病因:(1)摄入不足——长期禁食
(2)损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒
(3)分布异常——葡萄糖+胰岛素输入
3、临床表现:
缺K+三联征 (1)神态淡漠,肌肉无力
(2)腹胀,肠鸣音减弱
(3)心音低沉,T波低平,U波
4、治疗:(1)争取口服
(2)见尿补K+
补K+ (3)浓度适宜
(4)滴入勿快
(5)控制总量
高钾血症
(1)血清K+ >5.5mmo1/L
(2)表现:乏力软瘫、心搏缓、T波高尖
低钙血症
1、血钙<2 mmo1/L(8mg/dl)
2、病因:急性胰腺炎,肠瘘,甲旁功能不全
3、N-M兴奋性↑ 口指尖麻木 手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+)
4、治疗:补Ca2+
酸碱平衡维持
正常血液弱碱性:PH为7.35-7.45
1、血液缓冲系统:Hco3-:H2 co3=20:1
2、肺的调节:CO2排出加快或减慢
3、肾的调节:H+的排出
代酸
1、病因:腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等
2、表现:呼吸深快,呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状
3、治疗:(1)纠正脱水
(2)CO2、CP<35vol/dl、HCO3-<10mmol/l时 碱性
溶液静注(NaHco3 、THAM)
代碱
1、病因:幽门梗阻,输入碱液,低K+血症,利尿药(低a-,低K+碱中毒)
2、表现:手足抽搐,碱性尿或反常性酸性尿
CO2 CP 游离G2+ ↓ PH值 HCO5
3、治疗:输入NS,5%GNS,补K+
(四)呼酸
呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤,解决通气
(五)呼碱
过度通气或ARDS前兆,减少CO2排出,呼吸机
阴离子间障,PO43- 3 SO42- 5
chapter3 输血
自身输血
血液成分制剂:血液成分制品
输血反应:1、发热反应:致热源引起,缓滴退热
2、过敏反应:过敏体质,抗过敏
3、溶血反应:血型不符
表现:(1)输入10余ml以后,寒战,高热,呼吸困难,腰痛
(2)血红蛋白尿,少尿,无尿,急性肾衰
(3)溶血性黄疸(4)迟发性溶血,输血后1—2W
治疗:停输,保肾(Hb溶解结晶,防肾小管栓塞)抗休克
chapter4 休克(shock)
一、概念:有效循环血容易 组织血流不足 cell代谢紊乱
cell功能受损
二、分类:(一)低血容易性休克
出血性休克,失血性休克
(二)感性性休克 高动力型(高排低阻型,暖休克)
低动力型(低排高阻型,冷休克)
三、常用指标:存在休克 SBP<90mmHg 脉压<20mmHg
早期休克<30ml/h <休克纠正,少尿<400t/24h,无尿<100t/24h
中心静脉压(CVP),5~10cmH2O
CVP<5cmH2O,血容量不足,CVP>15cmH2O心功能不全
肺毛细血楔压(PCWP)
chapter5 麻醉(anethesia)
心脑肺复苏 CPR CPCR
chapter6 肿瘤
一、发病:肺、胃、乳、肝、肠—城市,胃、肝、肺、食、肠—农村
二、分类:按组织学分化程度,有无浸润生长或转移
三、病因:职业—石棉、放射、苯
生物因素—病毒、细菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)
生活方式—烟叶(肺、胰、膀胱、肾)、硝酸盐、真菌(胃、肝)、灰黄毒素、黄曲霉等。
四、指标:碱性磷酸E(AKP):肝Ca、骨肉瘤,阻黄
LDH:肝Ca及恶性淋巴瘤
癌胚抗原(CEA):结肠、胃、肺、乳Ca
2胚胎抗原(AFP):肝Ca,内胚胎瘤
chapter7 外科营养
需要量 能量:104.6KJ(25KCal)/Kg.d
蛋白质:18/kg.d~氮量 0.15g/kg.d
(一)肠外营养(PN) 葡萄糖
脂肪乳剂10%,脂乳含热量4.18KJ(1Kcal/ml)
复方氨基酸溶液
电解质、维生素、微量元素、复合营养液(3L袋)
并发症:技术性:血、气胸、空气栓塞
代谢性:电解质紊乱,高血糖、低血糖
高渗性非酮性昏迷,血糖浓度>40mmo/Ll
高渗性利尿:水:组织内 血管内 排出
cell脱水 N cell受提,昏迷
感染性:导管感染
(二)肠内营养(EN)
符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能
浓度:24%供能4.18Kg(1kcal/ml)
输入:口、鼻饲、空肠
并发症:误吸,腹胀腹泻
适应症:胃肠功能正常摄入不是者,胃肠功能不良,消化道瘘,胃肠功能正常,但其它脏器不正常。
Chapter8 外感
脓毒症——有全身炎症反应表现,如体温呼吸、循环改变的外科感染
脓毒综合征——
全身炎性反应综征:体温>38℃或<36℃ 心率>90次/分
呼吸>20次/分 PaO2<32mmng
WBC计数:>12×109/L或<4×109/C
或未成熟粒cell<10%
丹毒:网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎:淋巴结炎 疖 痈等
破伤风:破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役
临时治疗:被动免疫TAT
临床症状:全身症状、头晕、乏力
抽搐肌肉及顺序

Chapter9 多器官功能不全综合征
(mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS)
心衰 ARF ARDS 肺衰
外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡

Chapter10 烧伤(Burn)
严重性分度:轻、中 重度
烧伤面积估算:新九分法、手掌法
烧伤深度:I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤
烧伤的病生:1、渗出期(休克期)
2、感深期(伤后2—3周)
3、修复期:I°、浅Ⅱ°自愈 植皮融合修复
治疗:体液疗法,伤后24h,1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg,BW晶胶=2:1,另加基础水5%GDD200ml
Chapter11 颈部疾病
一、甲状腺的应用解剖
二、甲状腺素的分泌和调节
三、甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿:多发结节,小囊性变或囊内出血,甲状腺制剂有一定效用,手术适应症:继发甲亢,恶变,压迫症状
四、甲状腺功能亢进
(一)主要症状:
(二)诊断:T3、T4、TSH
治疗;药物、放射性碘131,手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔(心得安)
手术单:麻醉、颈丛、全麻、
手术中:甲状腺外、内被膜间:甲上A—紧贴甲(防喉上N)
甲下A—运离甲(防喉返N)
切除80~90%
合并症:误咽—喉二N内 声低—喉上N外支
声嘶—喉返N 窒息
五、甲状腺Ca
乳头状腺Ca:30—45y 低恶
滤泡状腺Ca: 50y左右 中恶
血行转移肺、肝 骨33%,淋巴结转移10%
未分化Ca: 70y 高恶
髓样Ca:降钙素分泌cell →血钙↓
六、慢性淋巴性甲状腺类(乔本氏病Hashimoto甲状腺炎)
自身免疫病:30—50岁
诊断:抗甲状腺球Pr抗体(TG) 抗甲状腺微粒体抗体(TM)
治疗:除外并存恶性病变,包括淋巴瘤,长期服用甲状腺制剂有效。
七、甲状旁腺元进
反馈调节
Ca2+↓     Ca2+↑
甲状旁腺素(PTH,升钙素) 刺激↑    抑制↓
抗甲状旁腺素(降钙素) 抑制↓   刺激↑
原发性甲旁亢:单发腺瘤80%,旁腺Ca 1%
多发性增生12%
临床表现:尿路结石——碱性尿,钙盐结石
骨质疏松——脱钙
手术切除肿瘤,增生时留1/4
Chapter12 乳腺疾病
急性乳腺炎
(一)病因:乳汁淤积——吸乳 细菌入侵——皮损,乳头凹陷
(二)治疗:使用药物
禁用:
2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别,除外恶变,雌H拮抗
3.乳腺纤维腺瘤 15←20—25y→30+
4.乳管内乳头状瘤,40—45y,恶变率6—8%
5.乳腺Ca:局部,Cooper 1ig,“酒窝征*”
淋巴质堵塞:“桂皮征”
淋巴引流: 月国窝→锁骨下→锁骨上
胸骨旁
乳房间
深组→肝(腹直肌鞘,肝镰状韧带)
血行转移,肺 骨 肝
发病:45-55Y 城市女性首位
体检:
诊断:钼靶、针吸、冷冻
TNM分期:0-2cm-5cm T0 T1 T2
只要有淋巴结转移,即为II期
类性乳Ca:先放疗再手术
治疗:趋势,改良根治术+综合治疗
保乳,前哨啉巴结
内分泌:ER、PR 三苯氯胺2年以上
chapter 13 腹外疝
一、病因:腹壁强度降低,
腹内压上升,咳嗽,便秘、排尿困难三大因素
腹水、妊娠等
二、解剖:疝囊、颈、体,疝环、直疝三角
三、类型:易复型,难复型,嵌顿型,绞窄型
滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝,Litter疝(Meckell憩室)
四、鉴别:直疝、斜疝:(40-50y以上的多产妇)
五、治疗:非手术-1岁以内,体弱者,疝带
手术治疗趋势:Bassini Shouldice Mcvay成形术
无张力 腹腔镜
嵌顿疝的治疗:无绞窄-还纳,防止肠道梗阻
有绞窄-切除
Chapter14 腹部损伤 (abslominal injury)
锐器伤-是否穿透腹壁,决定是否开腹
钝器伤-首先是诊断
实质性脏器 空腔性脏器
诊断:实验室-WBC Hb 淀粉E
X-ray-气体
治疗: 脾一切 结肠-造瘘 肝-缝 小肠-缝 切吻
胰-缝切,引流
Chapter15 肠梗阻(intestinal obstmcfion)
肠内容物不能顺利通过肠道
病因:(一)机械性肠梗阻:
1、肠腔填塞,息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石
2、肠本身病变 肿瘤 闭锁
3、肠外的压迫:粘连、疝、肿瘤
发病机理:单纯性肠梗阻
完全性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
高位、中位、低位梗阻
闭袢性肠梗阻
诊断:(1)症状:腹痛,腹胀,呕吐,停止排便排气
(2)要求:有无梗阻?机械性或麻痹性 单纯性或绞窄性
高位或低位 完全或不完全 原因:
(3)体征:手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊
(4)影响学:①气液平面②环状皱襞,结肠袋,中心或四周
(3)机械性或麻痹性(4)环状套叠、弹簧状,杯状套叠(5)肠扭转
(二)绞窄性肠梗阻www.med126.com
持续阵发加重的腹痛,腹胀不对称,WBC计数↑
发现血性液:呕吐物排出物或腹腔穿刺液
X线不是弧立,肿大的肠袢
治疗:(1)胃肠减压
静脉输液:纠正水、电解质紊乱
(2)手术方式:粘连切除或松解
梗阻肠道远端吻合
肠道造瘘
(三)粘连性肠梗阻:手术,炎症或创伤史
多为单纯性,少数为狭窄性的
(四)肠套叠:腹痛,血便、肿块 X线弹簧状、杯口状
(五)肠扭转:多见于青壮年伴饱食后运动史
乙状结肠扭转多见于老年,多有便秘
X线 鸟嘴样
多需手术治疗,非手术疗法,可试行结肠扭转
肠膜A梗塞 症状体征不明显,但WBC↑↑
蛔虫性肠梗阻:好发于儿童,腹胀不明显,腹肌不紧张
Chapter 16 门静脉高压症
一、解剖生理:13-24cmH2o
门V和腔V的交通支有4支:
二、病理:90%肝类后肝硬化
脾肿大,脾亢-全血(WBC PTC↓)
交通支扩张-胃底下曲张V出血
腹水 门V高压↑,淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑
低Pr白症、胶体渗透压↓
醛固酮 ↑
肝功能分级(Child分级)
A B C
白清(白pr) >35 30-35 <30 反应最低近情况
腹水 无 少易控 多难控
三、治疗:(1)消化道出血最常见的并发症
手术治疗:分流术和断流术
断流-不影响入肝血流 分流—降低门V压
Chapter17 肝ca(HCC及继发二种)
肝区症状:AFP≥400ug/L BUS(B超)
肝切除 肝A灌注化疗 -栓塞疗法
Chepter 18 胆道疾病
解剖生理:胆囊三角(Calot三角)
MRCP 可显示整个胆道系统的影响
PTC 经皮肝胆道造影
PTCD 经皮肝胆道引流
一、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
Charcot’s 三联征:上腹剧痛,寒战高热,黄疸
Reyonld’s 五联征:三联+休克+神经精神症状

胆囊管结石 压迫胆总管 Mirizzi综合症
↓↓
胆囊炎 胆管炎、黄疸 ←嵌入肝总管
二、胆囊Ca
(一)病因:1、胆囊结石-70%-98%并存
2、肿瘤样息肉-胆囊息内样病变之一
肿瘤性息内-腺瘤,腺ca
非肿瘤性息肉:炎性息肉,胆固醇息肉
(二)临床表现:1、胆囊炎或结石样症状2、影像学
(三)治疗:手术切除
颈后差,1年存活率,结石息内,瓷化胆囊处理
三、胆管ca:
肝门胆管ca :上1/3段占50-75%
中、下各占10-20%
临床表现:无痛性黄疸
皮肤巩膜黄染瘙痒
治疗:切除:上段不易切 姑息-解除梗阻
Roax-en-y U形管 介入支架管
Chepter 19 胰腺疾病:
解剖生理:共同通道-85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头
胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎
外分泌-消化E 内分泌-胰岛素
一、急性胰腺炎(一)梗阻-胆石 共同开口,饮酒
抑制-胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活
(二)病理:
血淀粉E:500u/dl
尿淀粉E:300u/dl
(三)表现重症胰腺炎-血性腹水,休克 酸中毒
WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血钙↓<1.87 mmo1/l
(四)治疗:非手术治疗-生长抑素,胃肠减压,禁食
手术治疗-(1)合并感染(2)胆源性胰腺炎
并发症:胰腺假囊肿、胰腺脓肿
↓↓
慢慢吸收 手术www.med126.com
二、胰腺内分泌瘤
(一)胰岛素瘤:
95%为良性,whipple三联症:禁食后低血糖,补充葡萄糖后缓解,血糖<2.8mm(50mg/dL)
手术切除
(二)胃素瘤 卓一艾氏综合症(ZoUinger-Ellison Syndrome)
顽固性腹泻与溃疡
部分肿瘤可分布在胰腺外
Chapter 20 血管疾病
一、血栓闭塞性脉管炎(Buergen病)
(一)病因:吸烟、寒冷、性h
(二)症状:患肢怕冷,温度低,皮苍白
间隙跛行-肢体,疼痛
足背,胫后a搏动弱-消失
踝肱指数-动脉压之比 N>1.0 >0.5<1缺血
二、下肢静脉曲张
Trendelenburg Test (大隐V瓣通畅试验): Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能 Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能

Perthes Test(深V通畅试验) 运动后浅V状况
Pratt Test 判断交通支瓣膜功能
Chepter21 动脉瘤
腹主a瘤 周围a瘤,假性a瘤(夹层a瘤)
Chapter22 上道化道出

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