十、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of liver)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率在各国和地区差异很大，在亚非国家较常见，我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了显著的成绩。一些直径在1cm以下的早期肝癌（小肝癌)已被发现并取得满意的疗效。对诊断肝癌有辅助价值的甲胎蛋白（AFP)测定已广泛应用，肝癌时其阳性率占70％以上。
病变
肉眼类型 早期肝癌或小肝癌是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚（图10-51)。晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶)，也可弥散于全肝并大多合并肝硬变。有时硬变的再生结节与癌结节肉眼不易区别。肉眼可分三型。
图10-51 小肝癌伴肝硬变
图为切除的部分肝组织，右侧见一圆形、直径约3cm的单一癌结节
1．巨块型肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶（图10-52)。瘤块质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬变。
图10-52 原发性肝癌（巨块型)
中央为巨大的灰白色癌块，外围可见散在的小型癌结节
2．多结节型最多见，常发生于较重肝硬变的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节（图10-53)。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。
图10-53 原发性肝癌（结节型)
肝切面见多数圆形、椭圆形、大小不等的癌结节
3．弥漫型癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。常发生在肝硬变基础上，少见。
组织学类型：过去认为组织学类型对预后评估意义不大，近年研究表明，有些特殊类型，如透明细胞型、层状纤维化型（fibrolamellar type)及微小或包裹型（minute or encapsulated type)肝癌预后均较好。按组织发生可将肝癌分为三大类。
1．肝细胞癌最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型)（图10-54)；亦可呈腺管样（假腺管型)或实体团块状（实体型)。有时癌细胞为深染的小细胞（小细胞型)。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型)，分割的纤维组织多且呈分层状（层状纤维化型)。
图10-54 原发性肝细胞癌
左下：肝细胞区 右上：坏死崩解的癌细胞 中间区：索状型肝细胞癌，癌细胞有明显的异型性 ×100
2．胆管上皮癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬变。有时继发于华支睾吸虫病。
3．混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。
肝母细胞瘤（hepatoblastoma) 是婴、幼儿原发的肝恶性肿瘤，患者常合并大肠息肉病。AFP反应常呈阳性。肉眼观为界限清楚的孤立性肿块，多位于肝右叶。大小5～25cm不等。瘤组织常有囊性变、坏死及出血。镜下，瘤组织包含有分化程度不同的上皮及间叶成分。上皮性瘤细胞有小梭形、深染少胞浆的胚胎型细胞及较大有胞浆的胎儿型细胞。此细胞有时胞浆含糖原呈透明或颗粒状。间叶成分中可见有骨样、软骨样组织及分化为肌组织。
蔓延和转移
肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
临床病理联系
临床上多有肝硬变病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。
病因
以下因素与肝癌发生有关。
1．病毒性肝炎现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为近年确定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82％。国外报告，在肝癌高发地区有60％～90％的肝癌来自HBV。近年报道，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。因之认为HBV是肝癌发生的重要因素。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70％，在西欧有65％～75％的肝癌患者发现HCV抗体阳性。
2．肝硬变 肝硬变与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬变可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬变为最多，肝炎后肝硬变次之，门脉性肝硬变最少。
3．真菌及其毒素黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus)最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin)，或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4．亚硝胺类化合物从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。
