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消化性溃疡
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  鉴别诊断

  一、功能性消化不良(非溃疡性消化不良NUD)

  功能性消化不良(functionaldyspepsia)是指有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病如慢性胃炎,十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见,多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退,表现为餐后上腹饱胀不适,嗳气、反酸、恶心和无食欲,服用制酸剂不能缓解,但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现,诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等,也可伴有肠道易激综合症,表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻,心理治疗或镇静安定剂有时奏效。

  二、慢性胃、十二指肠炎

  常有慢性无规律性上腹痛,胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡,是主要的诊断和鉴别手段。

  三、胃泌素瘤

  亦称Zolinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致,特点是高胃泌素血症,高胃酸分泌,和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(<1cm)生长慢,半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生,分泌大量胃酸,使上消化道包括空肠上段经常浴于高酸环境,导致多发性溃疡,以位于不典型部位(球后十二指肠降段和横段甚或空肠远段)为其特点。此种溃疡非常难治,常规胃手术后多见复发,且易并发出血,穿孔和梗阻。约1/4-1/3病例伴腹泻。诊断要点是:①基础胃酸分泌过度,常>15mmol/h,BAO/MAO60%;②X线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃粘膜皱襞;③难治性溃疡,常规胃手术不奏效,术后易复发;④伴腹泻;⑤血清胃泌素>500ng/L(正常<100ng/L)。最近报道用H2-受体拮抗剂有效,但疗效不巩固,常须切除肿瘤或作全胃切除术。

  四、胃癌

  胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要,但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期,其形态和临床表现可酷似良性溃疡,甚至治疗后可暂愈合(假愈),故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查,在溃疡边缘作多点活检,明确溃疡的性质。胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断归纳于表2-3-1。表中所指均为典型表现,且恶性溃疡已非早期,其中的一些差别是相对的,最重要的鉴别方法还在于X线钡餐和胃镜检查。(表2-3-1)

表2-3-1胃溃疡与胃癌溃疡的鉴别

  胃溃疡 胃癌溃疡
年龄 青中年居多 多见于中年以上
病史 较长 较短
临床表现 周期性节律性胃痛

食欲一般良好

全身表现轻

呈进行性发展

食欲减退

全身表现(如消瘦)明显

粪便隐血 可阳性,治疗后阴转 持续阳性
胃液分析 胃酸正常或偏低,但无真性缺乏 缺酸者较多
X线钡餐检查 龛影直径<2.5cm,壁光滑,位于胃腔轮廓之外;龛影周围胃壁柔软,可呈星状聚合症 龛影常>2.5cm,边不整,位于胃腔轮廓之内;龛影周围胃壁强直,呈结节状,向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象
胃镜检查 溃疡圆呈椭圆形,底平滑,边光滑,白或灰白苔,溃疡周围粘膜柔软,可见皱襞向溃疡集中 溃疡形状不规则,底凸凹不平,边缘结节隆起,污秽苔,溃疡周围因癌性浸润而增厚,强直,可有结节、糜烂,易出血
内科治疗反应 良好

  五、钩虫病

  钩虫可引起十二指肠炎,发生出血,甚至出现黑粪,症状可酷似消化性溃疡。胃镜检查在十二指肠可见到寄生的钩虫和出血点。凡来自农村而有消化不良症候者,应常规作粪检寻找钩虫卵,驱虫治疗有效,可与十二指肠溃疡鉴别。

  六、胃粘膜脱垂症

  本症可有上腹痛,由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。一般上腹疼痛并无溃疡的节律性或夜间痛,制酸剂不能缓解,但可因体位(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。

  七、胆囊炎及胆石症

  本病中年女性较多见,也可引起慢性、复发性上腹痛,有时误诊为消化性溃疡。疼痛一般缺乏溃疡的节律性,往往因进食而发作,如有典型胆绞痛,Murphy征阳性,急性发作时常有发热黄疸,胆囊造影,B超及ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查可以确诊。

  治疗

  消化性溃疡治疗的目标是消除症状,促进愈合,预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合,发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括:

  一、一般治疗

  将本病的基本知识介绍给患者,使其了解本病的发病诱因及规律,增强其对治疗的信心,积极配合治疗,建立规律的生活制度,避免发病与复发诱因。

  大多数轻症患者可在门诊治疗,发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。

  饮食要定时,进食不宜太快,避免过饱过饥,一般不必严格食谱,但应避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。急性活动期症状严重的患者可给流质或软食,进食次数不必过多,一般患者及症状缓解后可从软食逐步过度到正常饮食。

  戒酒及戒烟亦为治疗的一部分。饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃粘膜屏障,对溃疡不利。吸烟能延迟溃疡的愈合。烟叶中所含物质(尼古丁)能降低幽门括约肌张力,促进胆汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3的作用;长期吸烟还能加强迷走神经张力,促进胃酸分泌。

  应禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林、消炎痛,保泰松等。

  精神紧张、情绪波动时可用安定药如延胡索乙素、利眠宁、安定或多虑平等,以稳定情绪,解除焦虑,但不宜长期服用。

  二、药物治疗

  (一)减少损害因素的药物

  1、抗酸剂能结合或中和胃酸,减少氢离子的逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性,缓解疼痛,促进溃疡愈合。

  常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠,该药止痛效果快,但易被消化道吸收,长期和大量服用可引起钠潴留和代谢性碱中毒,并在胃内产生CO2有引起继发性胃酸增高的缺点,故临床上不单独使用。不溶性抗酸剂有碳酸钙(0.5-1.0每日3次)、氧化镁(0.5-1.0每日3-4次)、氢氧化镁(15%10-20毫升每日3次)氢氧化铝(0.5-1.5每日3-4次)或凝胶剂(10-15ml每日3-4次)、次碳酸铋(0.5-1.0每日3-4次)等。碳酸钙本身是不溶性的,但与胃酸起中和反应后变成水溶性氯化钙。用量多时可引起高钙血症,久服还可引起肾功能损害,用药中应定期查血钙、肾功,一般不长期服用,有肾功损害或老年人不宜用。中药乌贼骨珍珠粉主要成份也是碳酸钙类。上述不溶性抗酸剂,一些可致便秘(如铋剂)一些可致腹泻(如镁剂),故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用,以增加治疗效果,减少副作用。常用复方制剂有:胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ,复方钙铋镁等。

图2-4-1阻断壁细胞分泌胃酸之各类药物和制酸剂的作用环节

1.H2-受体拮抗剂2.抗胆碱能药物3.抗胃泌素药物4、前列腺素
5、阳离子泵(H-K-ATP酶)阴断剂6、碱性药物

  中和胃酸的作用决定于药物颗粒的大小及在胃液中的溶解速度,颗粒越小溶解越快,中和作用越大。因此,药物剂型的效能以液体如凝胶、溶液最佳,粉剂次之,片剂又次之,后者宜嚼碎服用。

  服药时间,根据胃酸分泌及酸度测定结果,以餐后一小时及睡前给药最佳。对大多数一日三餐的患者,适用于日4次疗法。如症状未能控制,可增加给药次数(缩短给药间隔)而不需增加每次的剂量。疗程一般服6-8周或痛消失后再服两周。

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