二、外科治疗溃疡病的手术方法
外科治疗溃疡病已有一个多世纪的历史，手术方式也有很多演变。现仅介绍临床上常用的术式如下。
（一)胃空肠吻合术
本术式较简单安全，近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因，以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者（图2－47)。
A B
图2－47 胃空肠吻合术之模式
A、结肠前胃前壁－空肠吻合（Woelfler氏法)；
有时需并行输入与输出空肠褥之间的侧侧吻合（Braun氏法)以免近端空肠褥中有滞留。
B、结肠后胃后壁－空肠吻合术（Von Hacker氏法)吻合通过横结肠系膜中的切口进行
（二)胃大部切除术
胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。
胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。
1．毕罗（Billroth)氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式（图2－48)。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
图2－48 Billroth I式胃大部切除术方法的变迁
2．毕罗（Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式（图2－49)。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
图2－49 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法
胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则：
1．胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。
2．吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。
3．吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
4．近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。
5．近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。
