凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。
开放性骨折无论平时与战时都是一种常见的损伤，在外科工作中具有重要意义。开放性骨折与闭合性骨折在治疗原则上有很大的不同，预防感染是早期治疗的主要目的。早期治疗的正确与否对预后有极为密切的关系。这类损伤若早期处理不当，会给日后的治疗带来很多困难，甚而会造成肢体严重残废。因此必须重视和掌握开放性骨折的处理方法。
一、急救处理
做好开放骨折伤员的急救处理非常重要，是保证伤员安全，防止再损伤与再污染，为进一步治疗创造条件的重要前提。
（一)整体观念首先要有整体观念，不能只顾骨折局部及软组织伤口，而忽视身体其他部位可能合并发生的脏器损伤。因此应首先尽快地对伤员进行全面检查，注意可能合并的颅脑、胸腹腔内脏及盆腔损伤。对神志不清的伤员，更应提高警惕，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。
（二)止血如有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。较常用的为加压包扎。一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染。如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。但必须严格按照要求正确使用，不然将给伤员带来危害。上止血带时一定要记录时间，一般不可持续至1h以上，过1h者应每0.5～1h松解1－2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。止血带松紧要适中，不然静脉血被止住了，而动脉血却未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
（三)包扎伤口伤口用无菌敷料包扎。如现场无法获得无菌敷料，亦可用干洁的布单包扎。如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。急救处理时，伤口内不要涂放任何药膏或药粉，以免给观察伤口和清创带来困难，不应在清创前缝合伤口，以免增加感染的机会。
（四)临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克的发生，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定。固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节。原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。
（五)转运经上述必要处理后，应及时转运，转运力求迅速、舒适、安全。转运途中应继续注意伤员全身情况，必要时可行静脉输注，并适当应用抗生素。
二、治疗
（一)尽早彻底清创在伤员全身情况允许条件下，开放性骨折应争取时间，尽早开始清创过程，不给污染创面的细菌在组织内有扎根繁殖的机会。延误时间不仅增加伤员痛苦和失血量，而且还会增加伤口感染，继而形成急性骨髓炎的机会。彻底细致清创是防止伤口感染的关键。必须本着对伤员极端负责的态度，严格要求，认真对待。清创包括整个肢体的刷洗，伤口内用大量无菌等渗盐水冲洗，皮肤灭菌，清除异物及切除失去活力的组织等。
关于清创的时间，越早越好，一般应在伤后6－8h内进行，个别情况下全身和局部没有明显感染，在有效抗生素的保护下，虽超过时限，仍可进行。清创术手术步骤如下。
1.刷洗及冲洗 适当麻醉下，以消毒纱布盖好伤面，先用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子沾消毒肥皂水刷洗伤口周围及手术部位的全部皮肤，并用生理盐水或自来水冲洗。刷洗时不要让肥皂水流入伤口内，刷洗时间以伤口污染轻重而定，但一般第1次应不少于5～10min。换一把干净刷子同样刷洗5min，再冲洗干净。更换手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完毕，改用生理盐水冲洗。
2.皮肤灭菌刷洗和冲洗完毕后，用无菌纱布将皮肤拭干，用2.5％碘酊和70％洒精常规备皮。皮肤灭菌后常规铺盖无菌巾单。
3.清创及鉴别健康和坏死组织一般以不用止血带为宜，遇有急性活动性出血时，先临时设法止血或在气囊止血带控制下进行。但在放松止血带后需再检查一下是否遗留下无血运的组织。
清创时，由外而内，由浅及深，逐层将污染的异物、血块和组织碎片一一清除，然后彻底切除一切失活坏死组织，并仔细止血。
必须彻底切除已坏死的皮肤，一直切至出血。但需注意，如皮肤大片撕脱时，其尖端部虽然切割时不出血，也不可切除，可将其做成中厚皮瓣，用以覆盖创面。应注意过多的切除将影响伤口的闭合，特别是小腿部位；但也决不应单纯为了便于伤口的闭合，而保留失活或将坏死的皮肤，以免由于皮肤坏死，导致伤口感染。切除已严重污染、挤压破损的肌腱。彻底切除呈暗紫色，刺激不收缩和切割不出血的肌肉。如骨组织污染不严重，骨片未完全游离或已完全游离的较大骨片，均不应随意摘除，以免造成骨缺损或骨不连接。
4.洗涤伤口经上述彻底清创并止血后，再次用生理盐水冲洗创面，以清洁创面并冲去组织残渣。也可用0.1％新洁尔灭溶液洗涤创面，如伤后时间较长或某些特殊类型的损伤，可用3％过氧化氢溶液洗涤伤口，以减少厌氧菌的感染。使用上述两种溶液后，须再用生理盐水反覆冲洗干净。
(二)开放性骨折的固定对开放性骨折究竟采用何种固定，应否使用内固定，意见尚不一致。我们认为，在早期彻底清创和合理使用抗生素的条件下，伤情和技术条件可能时，可以对骨折施行复位和给予牢固的内固定。内固定有其优点，可使骨端稳定在良好位置，得到可靠固定，便于软组织和伤口，特别是有利于合并有神经血管损伤的处理，并可避免断骨断端不稳定再损伤软组织，可减少软组织的张力，为软组织更好愈合创造了条件。内固定对多发骨折可给予足够的控制。使用内固定可简化固定，可早期离床活动锻炼，便于功能恢复。
尽管内固定有上述优点，但不是无区别地使用。一般使用内固定的适应证是：①不稳定的骨折；②多发性骨折与多段骨折；③合并有重要血管神经损伤的骨折，需同时对血管神经进行修复者；④软组织损伤严重或有缺损，需施行修复性手术者；⑤不用内固定难以处理者。
使用内固定时，应以方法简便和固定牢靠为原则。髓内针与钢板稳定骨折端的效果较好。内固定需用健康组织覆盖，应同时消灭创面。根据内固定坚强程度，必要时术后应用适当的外固定支持。
下列情况一般不用内固定。①伤口污染与组织辗挫压伤严重，无把握做较彻底的清创，伤口不易顺利愈合者；②伤口已有感染表现者；③伤员全身情况严重，早期处理时不允许同时使用内固定，应推迟使用内固定时间。
近年，骨钢针贯穿外固定装置有较大进展。它可使骨延长，产生牵引作用；可骨端加压，使骨折部达到早期固定；使附近关节保持活动或早期负重。开放性骨折是应用此种装置的主要适应征。特别是对开放骨折合并严重广泛软组织损伤的伤员，便于观察伤口及更换敷料（图71－1)。
图71－1 骨钢针贯穿外固定装置
对一般开放性骨折，易于手法整复的稳定性骨折，无需内固定治疗。经过清创后使开放骨折成为闭合性，而后按闭合性骨折处理。术后可应用骨牵引、皮肤牵引或石膏外固定。
