四、常见急腹症的X线表现与诊断
急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性的。例如，外伤性小肠破裂就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。
（一)胃肠道穿孔与急性腹膜炎 胃肠道穿孔（perforation of gastro-intestinal tract)常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。
穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线表现。它们的X线表现如前述。
在X线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或气腔，即网膜囊上隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。
胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜炎，胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象，同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊，使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至肠麻痹。
原发性腹膜炎的X线表现与胃肠穿孔所致全腹膜炎的表现相同，但无气腹征象。
从发病到出现X线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素。
局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿。腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。常以腹壁、器官及韧带作为脓腔壁。主要X线表现是：①脓腔内有气体时，可见含气、液的空腔或气泡征象；②脓腔内无气体时，表现为软组织块影。如与实质器官相邻，则因缺乏对比而不易显示；③脓肿相邻器官受压移位；④脓肿周围炎症浸润，使相邻脂线增宽、密度增高，甚至消失；⑤如炎症扩散，则有关的间隙、隐窝因引流而有新脓肿形成；⑥上腹腔炎性淋巴引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶性肺不张等。
依脓肿所在部位，还可有一定的特别表现。例如，隔下脓肿，脓腔壁为腹壁、肝、隔及韧带，脓肿总是位于上腹腔的解剖间隙内，并位于上腹腔的周围。结肠下区脓肿，位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，相邻结肠受压、移位，胁腹脂线也有一定改变。盆腔脓肿常使相邻盆壁脂线发生改变，直肠受压移向对侧。
（二)肠梗阻 肠梗阻（intestinal obstruction)一般分为机械性、动力性和血运性三类，以相械性肠梗阻最为常见。
机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有肠道通畅障碍，而无血循环障碍，后者同时伴有血循环障碍，动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。
X线检查的主要目的是；明确肠阻的类型。是机械性的还是动力性的，如果是动力性的，则应确定是痉挛性的还是麻痹性的，如果是机械性的，则应确定是单纯性的还是绞窄性的；是完全性的还是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。
不同类型肠梗阻的X线表现及诊断：
1.单纯性小肠梗阻 梗阻发生后3～6小时可出现X线表现。梗阻近端肠曲胀气扩大。立位像可见肠内高低不等液面，胀气肠曲呈弓形，多发的液面呈梯状排列。早期蠕动亢进，透视可见肠内液面上、下变化活跃。病情发展，肠曲胀气扩大逐渐加重，肠壁张力减低，蠕动明显减弱，液面增宽。肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻，一般无明显增厚。梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体，因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置（图4-1-4)。
图4-1-4 小肠梗阻（立位)
中上腹部小肠明显积气、扩张，有多个液平
不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的X线表现特点。例如，蛔虫团堵塞所致肠梗阻，小肠内的大量蛔虫，常扭曲成团、束。胆石性肠梗阻除有肠梗阻征象外，可发现腹内较大阳性结石，由于有胆肠内瘘，还可见肝内胆管积气征象。
