由肉毒梭状芽胞杆菌(肉毒杆菌)毒素引起的神经肌肉性中毒。

肉毒中毒有3型：食物源型，创伤型和婴儿型。

病因学和病理生理学

肉毒梭状芽胞杆菌是能形成芽胞，厌氧的革兰氏阳性杆菌，可产生7种不同抗原性毒素，其中造成人类感染的是A，B，E或F型(罕见)毒素。A型和B型毒素是高毒性的蛋白质，能耐受胃肠道酶的消化作用。在美国，约50%食物源型肉毒中毒暴发是由A型毒素引起的，其次为B型和E型毒素。A型毒素主要见于密西西比河西部；B型毒素在东部地区多见；E型毒素在阿拉斯加和大湖地区多见。

在食物源型肉毒中毒时，毒素来源于摄入体内的被污染的食物；在创伤型和婴儿型肉毒中毒时，肉毒杆菌分别在感染的组织和大肠内繁殖，从而在体内产生神经毒素。毒素被吸收后就干扰外周神经末端释放乙酰胆碱。

肉毒杆菌的芽胞具有很高的耐热性，在100℃煮沸的情况下能存在数小时；然而，暴露在120℃湿热30分钟就能杀死其芽胞。相反，毒素却容易为加热所破坏，在80℃烹调食物30分钟就能避免肉毒中毒。在温度低至3℃的条件下，仍能产生毒素，例如在冰箱内，而且不需要严格的厌氧条件。

家庭自制罐装食品是肉毒中毒最常见的原因，但约占10%暴发流行是由市售品所引起的。蔬菜，鱼，水果和佐料是最常见的载体，但是牛肉，奶制品，猪肉，家禽和其他食物也可成为感染载体。在由海产品引起的肉毒中毒暴发流行中，E型毒素约占50%，其余是由A型和B型毒素引起的。近年来，非罐装食品(例如箔纸包裹烘焙的土豆，含切细大蒜的油，溶入冰淇淋的小酥饼)曾引起了餐馆相关性的暴发流行。

症状和体征

食物源型肉毒中毒起病急骤，通常在摄入毒素后18～36小时发生，但是其潜伏期可从4小时到8天不等。恶心，呕吐，腹痛及腹泻常常先于神经症状发生。

神经症状特征呈双侧性和对称性，始于颅神经，继之发生下行性松弛或麻痹。常见的初始症状和体征有口干，复视，上睑下垂，眼的调节作用丧失，瞳孔对光反射减弱或完全丧失。可出现延髓麻痹症状(例如构语障碍，吞咽困难，发音困难，面无表情)。吞咽困难会导致吸入性肺炎。四肢，躯干的肌肉和呼吸肌呈下行性进行性无力。无感觉功能障碍，神志通常保持清醒。不发热，脉搏正常或缓慢，除非同时并发感染。血，尿，脑脊液的常规检查常属正常。在神经损害出现后常有便秘。主要的并发症是由膈肌麻痹所致的呼吸衰竭和肺部感染。

创伤型肉毒中毒常突出表现为神经损害的症状，这与食物源型肉毒中毒的神经症状相似，但无胃肠道症状或提示食物中毒为起因的证据。发病前2周有损伤和深部刺伤史，常提示该诊断。应仔细地检查皮肤的破损和因自注非法药品所引起的皮肤脓肿。

婴儿型肉毒中毒最常见于不满6个月婴儿。据报道，最小的患者为2个月，而最大的为12个月。起因是因为摄入肉毒杆菌的芽胞，并在大肠内繁殖，在体内产生毒素，与食物源型不同的是，婴儿型肉毒中毒并非由摄入现成的毒素所引起。90%的病例最初表现为便秘，继之出现神经肌肉性麻痹，从颅神经开始，逐步向外周和呼吸肌群发展。典型颅神经缺陷表现为上睑下垂，眼外肌麻痹，啼哭无力，吸奶减弱，作呕反射减弱，口角流涎及面无表情。病情轻重程度不等，从轻度嗜睡和吸奶减慢至严重的肌张力减低和呼吸功能不全。大多数病例是特发性的，但是有些病例可因摄入蜂蜜而引起。肉毒杆菌芽胞在外环境中是很常见的，有些病例与摄入含有用显微镜才能发现的该菌的灰尘有关。

诊断

肉毒中毒可能与Guillain-Barré综合征，脊髓灰质炎，脑卒中，重症肌无力，蜱媒性麻痹以及由箭毒或颠茄生物碱引起的中毒混淆。肌电图的检查对诊断是有帮助的，因为在大多数患者中能产生对快速重复性刺激的特征性增强反应。医学全在线www.med126.com

在食物源型肉毒中毒中，神经肌肉失调的类型以及摄入可疑食物可为诊断提供重要线索。同时有2例或更多的患者在摄入同一食物后发病可以简化诊断，确诊需要在患者的血清或粪便中找到肉毒毒素，或从粪便中分离到该菌。在可疑食物中找到肉毒毒素可确定其为传染源。家中宠物摄入相同的污染食物后也可能发生肉毒中毒。

对创伤型肉毒中毒，在血清中找到毒素或从伤口处分离并在厌氧条件下培养出肉毒杆菌可明确诊断。

婴儿型肉毒中毒需与脓毒症，先天性肌营养不良，脊柱肌肉萎缩，甲状腺功能减退及良性先天性肌张力减低相鉴别。在粪便中找到肉毒毒素或该菌可确诊。

特殊的注意事项

因为即使摄入，吸入或通过眼睛或皮肤缺损渗入微量的肉毒毒素都能引起严重疾病，故凡怀疑含有该毒素的一切材料均需特殊处理。只有经验丰富的工作人员，最好已用肉毒类毒素免疫的，才能进行实验室试验。标本应放在不易破碎，无菌，密闭的容器内，冷藏(不要冰冻)并尽快予以检测。

预防和治疗

正确地罐装食品以及在食用前充分加热家制的罐装食品是必需的。一旦发现罐装食品腐败或罐子隆起，渗漏即应弃去。不满12个月的婴儿不应喂以蜂蜜，因为可能含有肉毒杆菌的芽胞。

对于接触或怀疑接触过污染食物的任何人，必须严密观察。通过活性炭的胃肠灌洗会有帮助。肉毒中毒的患者呼吸道反射减弱，所以活性炭应通过胃管给予，并且呼吸道应用气管内套管保护。对于工作中接触肉毒杆菌或其毒素的工作人员，用类毒素主动免疫是有效的。

对生命威胁最大的是呼吸功能的损害及其并发症。患者都应该住院治疗，并严密监护，进行系列肺活量的测定。进行性麻痹使患者在肺活量下降时并不表现呼吸窘迫的可视体征。呼吸障碍需在监护中心处理，准备随时进行气管插管及机械性通气(参见第66节)。由于这类支持性治疗的改进，已使该病的死亡率下降到10%以下。

可能需要静脉补充营养，但是一般不推荐在婴儿中使用，而更主张通过鼻胃管补充营养，因为其简化了热量和液体的制备；它可促进肠蠕动，有助于胃肠道消除肉毒杆菌；也允许应用母乳。另外，应用鼻胃管补充营养可避免因静脉补充营养导致的感染性和血管性并发症的可能。

从国家卫生部门的疾病控制和预防中心可获得三价(A，B，E型)抗毒素。抗毒素不能灭活已结合在神经肌肉连接处的毒素；因此，已经存在的神经损害不能迅速逆转(最终的复原依靠神经末梢再生，这需要数周或数月)。但是，抗毒素能延缓或阻止病情进一步发展。一旦临床诊断为肉毒中毒，应尽快使用抗毒素。不应该为等待培养结果而延误注射。症状出现72小时后再给予抗毒素似乎并无好处。因为抗毒素由马血清衍生而来，因此有发生过敏反应和血清病的危险(注意事项参见Ⅳ型超敏反应性疾病中的药物过敏，治疗措施参见Ⅰ型超敏反应性疾病中的过敏反应，均在第148节中)。在婴儿中不推荐应用马血清抗毒素。人肉毒免疫球蛋白(来源于用肉毒杆菌类毒素免疫的人的血清)在婴儿型肉毒中毒中的治疗价值正在临床试验中。