进行评估后,临床医生必须决定是开始还是不开始治疗,或收集更多诊断材料(如增加诊断检查项目)。然而,在有些情况下是无法获得更多资料的,有关治疗的决定必须作出(图295-3)。
每一战略(即治疗或不治疗)的期望值是疾病概率的线性函数。治疗阈(TT)可用治疗的好处与风险比(B/R)来表示:TT=1/(B/R+1)。假如治疗的好处与风险相比大得很多(例如给可能患有蜂窝织炎的糖尿病人用抗生素),好处/风险比非常大,治疗阈就很低,可能是≤0.2(即治疗可以是合适的,即使疾病的预测概率是相对较低的)。然而,假如治疗的好处与风险相比很小的话(例如用化疗治胰腺癌),好处/风险比是低的,而治疗阈则是高的(即只有当疾病是高度可能时,治疗才比不治疗好)。最后,当治疗的好处(在有病的病人中)等于风险(在无病的病人中)时,好处/风险比是1.0,治疗阈是0.5。换句话说,只有当病人更可能有病时(即概率>0.5),才应治疗。治疗阈把概率范围分为两个战略区。
例如,一位有冠心病,心电图显示以前有过心肌梗死的病人出现了符合于新的心肌梗死的症状,急性心肌梗死的临床可能性要多么大才可进行溶栓治疗呢?假定是根据近期死亡率作选择。对前壁的心肌梗死,假定不作溶栓治疗的死亡率是12%;假如症状出现后4小时内进行溶栓治疗,死亡率仅为9%[即B为3%(12%~9%)]。再进一步假定溶栓治疗引起的颅内出血可能是1%(R)并且所有发生颅内出血病人将死亡。这样,好处/风险比是3/1而治疗阈是1/(3+1),即急性心肌梗死的概率>25%时,就应进行溶栓治疗。