资讯
专业
各省动态
 医学全在线 > 执业护士 > 初级护师 > 辅导资料 > 正文
护理文书的记录
来源:本站原创 更新:2011/10/18 字体:

护理文书的记录是护士应该掌握的内容,同时也是初级护师考试要求掌握的重点,医学全在线对护士/护师资格考试资料进行了相关整理供考生参考。   

一、概述

    医护记录是医院重要的档案资料,又称病历,我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录,由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录,是医生采集病史和检查、诊治的记录,有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录,是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录,是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单,有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单,以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件,有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

(一)医疗文件的意义

1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件,完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况,或再次入院治疗时,都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析,才能作出正确的处理。

2.教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材,也是开展科研工作的重要资料。

3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平,它既是医院管理的重要信息,又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录,可提供防病治病和流行病学的调查。

5.法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件,其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。

(二)病案的书写要求

1.记录必须及时、准确、真实、完善,内容简明扼要,医学术语运用确切。

2.用红、蓝钢笔书写,眉栏、页码必须填写完整,记录者签上全名以明确职责。

3.文句通顺、字体清楚端正,不得涂改,剪贴,或滥用简化字。

二、体温单见附录。

三、医嘱与处理

    医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施,是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写,医护人员共同执行。

(一)医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名,护理常规,护理级别,饮食,卧位,隔离种类,药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间,麻醉种类、手术名称、术前用药等),特殊检查与化验,医生签名等。

(二)医嘱的种类

1.长期医嘱 有效期在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。

2.临时医嘱 有效期在24小时以内,只执行一次。应在短时间内执行,有的须立即执行。

3.备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。

(1)长期备用医嘱 有效期在24小时以上,无停止医嘱一直有效;需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间,如哌替啶50mg im q6h prn.(2)临时备用医嘱 必要时用,仅在12小时内有效,过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos……(三)与医嘱有关的记录表格与书写要求1.医嘱本(见附录)医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本,或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”,或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

(1)每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年-×月-×日由晚班护士用红笔写”夜间医嘱×年-×月-×日“。

(2)所有医嘱均由医生直接书写,并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱,但护士必须复诵一遍, 确认无误,方可执行,事后仍须由医生及时补写医嘱,执行护士也必须在医嘱单上签名。

(3)两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时,不能任意涂改,应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

(4)护士执行或抄写医嘱,以及对尚未执行或须次日执行的医嘱,均须在相应医嘱前做标记,避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范,不能超格、涂改。


[1] [2] [3] [4] 下一页

相关文章
2015年初级护师考试必做试题及答案解析(五
《护理学基础》护理程序的步骤及方法:护理
2015年初级护师考试基础知识真题答案(完整
1例化疗药物外渗导致患者局部皮肤坏死的护
2013年护师初级师报名入口
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部