姓 名

性 别

民 族

出生日期

年 月 日

国 籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学 位

学 历

毕业时间

年 月 日

学 制

健康状况

专业学习经历

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区)

邮政编码

单位电话

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年 月 日

工作经历

工作单位意见：

同意□ 不同意□

单位法定代表（授权者)签字

单位盖章

填写日期 年 月 日

准予注册□ 护士执业证书编号：

不准予注册□ 不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期 年 月 日

护士执业注册申请审核表word文档下载

填写说明：

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。