姓 名

性别

出生日期

近
照

体检单位骑缝章

工作单位

出 生 地

民 族

即往病史

家 族 史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内

科

血 压

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心 电 图

医师签字：

转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视
力

右

矫 正
视 力

右

其 它
眼 疾

医师签字：

左

左

耳

听
力

右

耳
疾

左

鼻及鼻窦
疾　　病

咽 喉

其 它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：)

结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎

　　　　　　　　　　　　　　　　 体检医院盖章

　　　　 主检医师签字: 填写日期: 年 　 月 　 日

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

填报日期： 　 年 　月 　日