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陕西省护士执业注册健康体检表
来源:本站原创 更新:2011/12/23 字体:

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见:

 

 

 

签名:

皮 肤

 

淋巴结

 

头、颈

 

甲状腺

 

脊 柱

 

四 肢

 

肛 门

 

生殖器

 

其 他

 






胸 片

 

医师签名:

心电图

 

医师签名:

肝功能

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检验师签名:

乙肝两对半

 

检验师签名:

血常规

 

检验师签名:

尿常规

 

检验师签名:

 

 

 

结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:

 

体检医院盖章

医师签名: 体检日期: 年 月 日
填表日期: 年 月 日






 

 

执业机构盖章
负责人签名: 填表日期: 年 月 日

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