姓 名

性 别

男□ 女□

（近6月免冠2吋彩色证件照)

出生日期

年 月 日

毕业学校

专 业

学 历

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证件类型

证件编号

考试年度

准考证号

补办原因
具体说明

考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

考试报名所在考点的卫生
行政管理部门盖章


经办人签字： 日期：

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

省级卫生行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：