护士资格证申请表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
|
||||
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
|
|||||||
身份证号 |
|
|||||||||
通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
|
|||||||
毕业学校 |
|
|||||||||
所学专业 |
|
学 位 |
|
学 历 |
|
|||||
毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
|
健康状况 |
|
|||||
专业学习经历
|
2.拟聘用申请人的工作单位情况
3.是否首次注册
工作单位名称 |
|
||
单位登记号 |
|
||
行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) |
||
邮政编码 |
|
单位电话 |
|
现技术职称 |
|
现工作科室 |
|
职务 |
|
工作类别 |
|
参加工作时间 |
年 月 日 |
||
工作经历
|
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意□ 不同意□ |
单位盖章 |
填写日期 年 月 日 |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号: |
不准予注册□ 不准予注册理由:
|
注册机关盖章
|
填写日期 年 月 日 |