姓名： 性别：

专业技术职务：

身份证号码:

原护士执业证书号码：

拟聘用医疗卫生机构名称：

考
核
意
见

理论知识

测试结果： □合格 □不合格

实践技能

测试结果： □合格 □不合格

考
核
结
果

考核 结论 □合格 □不合格

考核单位（公章)
年 月 日

备
注