湖南省护士变更注册
申请审核表
姓 名：_________________
原 执 业 机 构： _________________
拟 执 业 机 构： _________________
护士执业证书编号： _________________
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历医学全在,线www.med126.com，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习工作经历
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原工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（市、区) | ||
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邮政编码 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别医学,全 在线.提 供www.med126.com |
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职务 |
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工作时间 |
年 月 日 至 年 月 日 | ||
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拟工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（市、区) |
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邮政编码 |
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拟工作科室 |
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技术职称 |
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拟工作类别 |
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职务 |
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者)签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者)签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
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准予变更注册□ 不准予变更注册□ |
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不准予变更注册理由：
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审批人签章： 注册机关盖章 |
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审批日期 年 月 日 |
