护 士 执 业 注 册

申请审核表

姓    名                         
单    位                         
联系电话                           

2012年11月
 
填 表 说 明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，医学全在线,搜集整,理www.med126.com第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

1．申请人情况

	姓 名			性 别				民 族
	出生日期	年 月 日						国 籍
	身份证号
	通过护士执业资格考试时间			年			考试成绩
	毕业学校
所学专业			学 位www.med126.com					学 历
毕业时间	年 月 日		学 制					健康状况
专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

3．是否首次注册

是□ 否□

4．申请人工作详情

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写)

7．注册机关意见（由注册机关填写)