授 权 委 托 书
委托人:(委托人需注明姓名、性别、身份证号码)
姓名:张红等35人(委托人姓名、性别、身份证号码见附表)
受委托人(基本情况):
姓名:_______ 身份证号码:_________________________
工作单位:____________________ 职务:___________
联系电话:______________ 手机号码:_____________
现承诺所提交材料均真实有效,并委托上述受委托人在委托人申请护士_________注册的卫生行政许可事项中,作为我方代理人。
代理人的代理权限为:代为提出许可申请,代为提交申请材料,代为签收法律文书,代为陈述申辩,代为承担听证、复议,代为领取证照, 。
机构盖章:
委托人(签名):张红等35人见附表
受委托人(签名):
年 月 日
授 权 委 托 书 附 表
医疗机构名称(加盖机构公章):
序号 |
委托人姓名 |
身份证号码 |
委托人签字 |
1 |
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(行数不够可增加) 填表日期: 年 月 日
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