姓 名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼  疾

色  觉

耳

鼻

喉

听  力

左

右

医师意见：

签名：

耳  疾

鼻及鼻窦

嗅  觉

咽

喉

口

腔

粘  膜

医师意见：

 签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／   mHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其  他

外

科

身  高

厘米

体  重

千克

医师意见：

 签名：

皮  肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊  柱

四肢

肛  门

生殖器

其  他

辅助检查结果

胸  片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常    ②一般或较弱  ③ 有慢性病

④传染病传染期  ⑤  精神病发病期 ⑥ 身体残病 

 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

        1、心血管病           2、脑血管病           3、慢性呼吸系统病

        4、慢性消化系统病     5、慢性肾炎           6、结核病

        7、神经或精神疾病     8、糖尿病            9、其他      

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：                    

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医师签名：                     体检医院盖章

体检日期：      年       月     日 

执业机构意见

负责人签名：                  执业机构盖章

填表日期：      年      月     日