操作 16 大量不保留灌肠
一.评估 (一)医嘱:核对医嘱、灌肠目的,患者的床号、姓名。 (二)患者 1.全身情况:目前病情,治疗情况及饮食、睡眠、排便情况,是否存在意识障碍及意识障碍的程度。 2.局部情况:腹痛、腹胀的部位,大便的性状,肛周皮肤情况。 3.心理状态:目前心理状况、对疾病的认识、合作程度等。 4.健康知识:饮食www.med126.com/jianyan/结构、睡眠、卫生习惯对排便的影响。 (三)环境:环境是否安全、隐蔽,门窗是否完好,是否能保护患者的隐私。 (四)用物 1.检查灌肠筒、肛管是否符合要求。 2.灌肠液温度和量是否符合患者具体情况。 二.计划 (一)预期目标 1.在规定时间(15分钟)内正确完成操作,患者满意。 2.患者能说出灌肠的目的,愿意配合。 3.患者腹胀消失,肠道清洁,高热者体温降低。 4.患者紧张、焦虑反应减轻或消失。 (二)准备 1.护士:(1)衣 (2)帽 (3)鞋 (4)口罩 (5)洗手 2.患者:作好身心准备,解除思想顾虑,愿意合作。 3. 用物:(1)治疗盘内备:灌肠筒一套(橡胶管和玻璃接管全长120cm),筒内盛灌肠溶液,肛管 (2)弯盘 (3)血管钳 (4)润滑剂 (5)棉签 (6)卫生纸 (7)橡胶单及治疗巾 (8)便盆及便盆布 (9)屏风 (10)温度计 (11)根据患者情况备灌肠溶液 (12)输液架。按方便操作的原则放好所需用物。 4.环境准备:关门窗、关窗帘、调节室温、屏风遮挡。 三.实施 1.将用物推至患者床边,核对床号、姓名。向患者解释灌肠目的,嘱患者排尽大小便。 2.患者取左侧卧位,上腿弯曲,下腿伸直或微弯,裤脱至膝部,臀移至床沿,垫橡胶单与治疗单置于臀下。置弯盘于臀旁。 3.将灌肠筒挂于输液架上,液面高于肛门40-60cm;连接肛管,润滑肛管前端,排尽管内气体,夹紧肛管,备好手纸。 4.左手用卫生纸分开臀部,暴露肛门,嘱病人深呼吸,右手持血管钳夹住肛管前端轻轻插入7-10cm,左手固定肛管,右手松开血管钳,打开开关,让溶液缓慢流入。小儿插入深度约4-7cm。 6.观察液面下降情况及患者反应。用卫生纸提供压力或将臀部合在一起,帮助患者保留灌肠液。 7.溶液将流完时夹紧橡胶管,用纱布包住肛管拔出,放入弯盘内,用手纸擦净肛门,将弯盘移至护理车下层,协助病人穿裤,取平卧位,嘱其尽量保留5-10分钟后,再排便。如为降温灌肠,液体要保留30分钟,排便后,测量体温并记录。如需收集大便标本,让患者使用便盆。 8.排便后取出橡胶单、治疗巾,整理床单位,撤去屏风,开窗换气。 9.清理用物,洗手,记录灌肠结果。 10.健康教育:向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性,并指导患者及家属保持健康的生活习惯以维持正常排便。 四.评价 1.患者对操作满意,理解大量不保量灌肠的意义并能主动配合。患者腹胀消失,肠道清洁; 2.患者暴露少;未污染衣、被。 3.护士操作熟练;能及时处理灌肠过程中的异常情况(插入受阻、流人受阻、有便意)。 4.在规定时间内完成操作。
灌肠目的: 1.刺激肠蠕动,软化和清除粪便,排除肠内空气,减轻腹胀,解除便秘。 2.清洁肠道,为手术、检查和分娩作准备。 3.稀释和清除肠道内有害物质,减轻中毒。 4.灌入低温溶液,为高热患者降温。 灌肠溶液: 1.0.1%—0.2%肥皂水 2.生理盐水 3.温开水 4.成人每次用量500—1000ml,小儿200—500ml,溶液温度以39-41℃为宜,降温用28—32℃;中暑患者用4℃生理盐水。 灌肠过程中异常情况的处理: 1.如插管时有阻力,应稍停片刻,嘱患者张口呼吸,阻力消失再继续插入。 2.如溶液流入受阻,可稍移动肛管,必要时检查有无粪块阻塞。 3.如患者有便意,适当放低灌肠筒位置,并嘱患者作深呼吸,以减轻腹压。 灌肠结果记录方法: 在体温单的大便栏内表示灌肠效果:1/E表示灌肠后排便1次;0/E表示灌肠一次后未排便,11/E表示灌肠前排便1次,灌肠后又排便1次,※表示大便失禁。 |