第十六章 医疗与护理文件作业答案
一、选择题
1．不属医疗记录的文件是（ A )
A．体温单
B．医嘱单
C．入院记录
D．病程记录
E．出院记录
2．医嘱处理后在医嘱本上所作的标记错误是（ D )
A．长期医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩
B．临时医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩
C．长期备用医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩
D．临时医嘱抄录医嘱单后用铅笔打钩
E．长期医嘱转录到执行单用红笔打钩
3. 病区报告书写顺序是（ A )
A．离开病区病人→新入院病人→重危病人→一般病人
B．新入院病人→重危病人→离开病区病人→一般病人
C．一般病人→重危病人→新入院病人→离开病区病人
D．重危病人→新入院病人→离开病区病人→一般病人
E．重危病人→新入院病人→一般病人→离开病区病人
4．病区报告书写方法错误的一项是（ E )
A．在巡视和了解病情的基础上作好记录
B．先写病员的床号、姓名及诊断
C．后写病情、治疗和护理
D．内容要全面、真实
E．各班一律用蓝钢笔书写
5．病案的重要意义与下列哪项无关（ A )
A．患者流动情况的依据
B．具有重要的法律作用
C．医务人员临床实践的原始记录资料
D．科研工作的重要资料
E．医学教学的最好教材
6．病案书写要求不包括 （ B )
A．记录及时、准确
B．描写生动、形象
C．内容简明扼要
C．书写真实、完善
E．医学术语确切
7．在体温单40～42℃之间的相应时间栏内纵行填写（ D )
A．住院日数
B．术后日期
C．体重
D．转科时间
E．出入液量
8．关于医嘱种类的解释，下列哪项不对 （ C )
A．长期医嘱有效时间在24h以上
B．临时医嘱一般只执行一次
C．临时备用医嘱有效时间在24h以内
D．长期医嘱医生注明停止时间后失效
E．长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效)
9．施行口头医嘱时做法不妥的是（ E )
A．一般情况下不执行
B．抢救、手术时可执行
C．执行时, 护士应向医生复诵一遍
D．双方确认无误后执行
E．执行后无异常，不必补写医嘱
10．医嘱栏写满需要重整医嘱，下列哪项不妥 （ E )
A．重整医嘱由护士书写
B．在最后一项医嘱下用红笔划横线并写“重整医嘱”
C．如有空格则从左到右顶格划红斜线
D．将需继续执行的长期医嘱按原医瞩日期顺序抄录
E．一份医嘱单重整医嘱不可超过3次
11．处理医嘱的方法应先执行（ B )
A．新开出的长期医嘱
B．即刻医嘱
C．定期执行的医嘱
D．备用医嘱
E．停止医嘱
12．处理停止医嘱时，执行本和小卡注销后，在停止栏内 （ A )
A．注明时间并填写自己姓名
B．用铅笔划勾
C．用蓝笔划勾
D．用红笔写”取消”二字
E．用蓝笔写“作废”二字
13．护理记录单的记录方法正确的是 （ E )
A．眉栏填写用铅笔
B．日间用红钢笔书写
C．夜间用蓝钢笔书写医学全.在线www.med126.com
D．护理记录单不入病案
E．总结24h出入量后记录于体温单上
14．特别护理记录单不适用于何类患者（ C )
A．重病、大手术
B．特殊治疗
C．一般瘫痪者
D．需要严密观察病情
E．需要记录液体出入量
15．特别护理记录单内容不包括 （ A )
A．手术过程中的情况
B．生命体征
C．病情动态
D．治疗效果
E．心理状态
16．书写病区报告的顺序是先写何类患者（ E )
A．施行手术
B．危重
C．新入院
D．转入
E．出院
17．书写病区报告时，对新入院患者哪项不需叙述 （ E )
A．发病经过
B．主要症状
C．入院后处理
D．患者的主诉
E．家属的一般意见
18．住院病案不包括（ C )
A．医疗记录
B．护理记录
C．病区报告
D．检查记录
E．体湿单
19．下列哪项不属护理记录单内容？（ D )
A．体温、脉搏、呼吸、血压
B．饮食、大小便
C．病情变化
D．一般护理
E．药物、治疗效果或反应等
20．病区报告书写顺序最先写是（ D )．
A．施手术病人
B．危重病人
C．病情有变化者
D．出院病人
E．转科病人
二、问答题
（一) 病区报告中有关病员情况应书写哪些内容？
答：①新入院及转入病员的主诉、发病经过、主要症状、处理及注意事项。
②已手术病员须报告用何种麻醉及扼要情况，施行何种手术及手术经过，清醒时间及回病室后情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
③产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
④危重病员、病情有显著改变及施行特殊检查或治疗的病员，应报告主诉、病情变化及生命体征、特殊的抢救治疗和应注意事项。
⑤病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应。
⑥下一班需要完成的事项。
（二)医嘱包括哪些内容？执行时应注意哪些事项？
答：（1)医嘱包括日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物的名称、剂量和用法、医生和护士的签名。
（2)执行时应注意：
①必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口医学全.在线www.med126.com头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。但仍需及时由医生补写在医嘱单（本)上。
②须每日进行核对，发现错误及时纠正。
③凡需下一班执行的临时医嘱，要交班，并在护士交班记录上注明。
④各种通知单如饮食单、化验单、透视单、会诊单等应及时送有关科室。
（三)试述医疗文件的重要意义。
答：①医务人员临床实践的原始记录，诊断、治疗、护理的重要依据。
②医学教学的好教材，也是开展科研工作的重要资料。
③可反映出医院的服务质量、技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
④医院统计的原始记录。
⑤具有重要法律作用的文件。
（四)说出病区报告的书写顺序和内容。
答：①离开病区的患者数（出院、转科、转院：死亡)，写明转往何院、何科，离开的时间或停止呼吸心跳的时间。
②新入院或转入的患者，填写患者一般情况如诊断，治疗、护理措施和应重点观察的事项等。
③病区内重症护理的患者即手术，分娩、危重或有特殊情况、特殊治疗的患者。
