第七章　护理质量管理

  nursing quality administration

【教学目标】

识记

　　1.叙述质量、护理质量、全面质量管理、持续性质量改进的基本概念。

　　2.正确叙述护理质量标准制订的指导思想。

3.正确叙述护理质量结构。

4.ISO9000族标准的特点.。

理解

　　1.列出护理质量标准的指标及其计算公式。

　　2.讨论护理质量管理的目标、特点及意义。

　　3.解释护理质量管理基本方法及常用工具。

4.叙述护理质量评定的内容。

5.理解ISO9000族标准八项质量管理原则在护理中的应用。

应用

　　1.结合你的工作实践论述如何进行护理质量管理？

医疗护理服务质量是反映医院技术水平、整体管理水平和服务水平的聚焦点。护理质量是护理管理的核心，面对中国加入世界贸易组织的挑战，面对医疗卫生体制的改革，面对病人及其家属（作为医院所提供医疗保健服务的顾客)对护理服务和护理技术的质量提出越来越高的要求，为病人提供全面的、整体的、高质量的服务，满足他们的明确的和隐含的需要已成为护理质量管理的第一要务，这已是国内外医院管理工作者的共识。

第一节　护理质量管理的概念、特点及意义

一、质量管理

（一)质量的概念　　质量（Quality)一词来自拉丁文，即本性的意思。但对不同的对象来说，质量的含义有所不同：以天然物质为对象的物理质量，是指“度量物体惯性大小的物理量”或“物体中所含物质的量”。新产品（商品)和社会服务为对象的质量概念属于管理领域的质量概念，这种质量叫做品质，医疗护理质量、医院工作质量、医院的整体质量等，均属于这种质量概念。

　　国际标准化组织（International organization for standardization, ISO)ISO9000族标准2000版质量定义为：质量是产品、体系或过程的一组固有特性，是满足顾客和其他相关方面要求的能力。这里的产品指硬件、软件、流程性材料及服务4个类别，包括有形和无形的，医疗服务是无形产品。“标准”强调不仅满足顾客（病人)的要求，还要满足法律和法规的要求，不仅是顾客说明的需要，还有实际存在的或潜在的不易标准表达的未被说明的隐性需要。

　　产品可以是有形的，也可以是无形的，或是它们的组合。服务质量是指满足服务对象需要能力特性的总和。服务（Service)是指满足顾客需要的活动，即供方和顾客（服务对象)之间接触的活动，以及供方内部活动所产生的结果。工作质量是与产品质量或服务质量有关的工作，对于产品、服务质量的保证程度；产品、服务质量取决于工作质量，它是每个单位各方面、各环境工作质量的综合反映；所以工作质量一般称之为环节质量。

（二)全面质量管理   20世纪50年代末期，美国质量管理协会的朱兰（J•M•Juran)认为,质量管理不仅是技术专家和质量管理专家的事；也不能只靠数理统计方法而忽视其他管理方法，必须重视人的因素，人人关心质量，各部门围绕着质量活动。他的主张成为全面质量管理思想的先导。全面质量管理（Total quality management, TQM)是由以W•爱德华兹•戴明（W•Edwards Deming)（美国人)为代表的一些质量管理专家掀起的一场质量革命，如今质量管理已发展成具有国际性的一项管理工作，跨越了国界。1947年成立的国际标准化组织做了大量工作，成立了“质量管理和质量保证技术委员会”，在全世界推进全面质量管理，制定了覆盖各行业（包括医院)的质量管理标准。

1.全面质量管理的含义 全面质量管理是一种由顾客的需要和期望www.med126.com/jianyan/驱动的管理哲学。其目标是建立组织对持续改进的承诺。

　“顾客”一词的含义包括每一个与组织的产品和服务打交道的人，无论是内部的还是外部的。例如医院的外部顾客主要是病人；内部顾客是指为其服务的下一个部门或岗位的人员。例如供应室的顾客即为临床各科领取的人员；手术室为施行手术服务，医生则是手术室的顾客；治疗班护士为责任护士静脉输液做准备工作，责任护士即为顾客等等。上一个部门、岗位或程序为下一个部门岗位或程序提供服务并与之发生相互作用。

　全面质量管理的含义见表7－1所示。

表7－1全面质量管理的含义

　全面质量管理的基本理论和指导思想是把质量管理看成一个完整的系统，将整个管理过程和全体人员的全部活动均纳入提高质量的轨道，以向顾客提供满意的产品和服务为目的，以组织中的各部门和全体人员为主体，以数理统计方法为基本手段，充分发挥专业技术和科学管理的作用，保证和提高质量。它使质量管理从单一角度转变为多角度，成为全员参加的全过程的、全方位的质量管理，使质量管理从总体控制和深化程度上均达到了新水平。

  2.持续性质量改进  持续性质量改进（ContinuousQuality Improvement, CQI)是全面质量管理的重要组成部分，其本质是持续的、渐进的变革。它是在质量控制（quality control，QC)和质量保证（quality assurance ，QA)基础上发展起来的。其包含：绩效的管理与维持—质量控制是为发现不足而进行的监督。绩效的评核与维持—质量保证是确保所有工作与既定标准一致。绩效的发展—持续发展改进是群组中所有成员为寻求更高标准而进行改革的正确实践。在标准之上寻求更大的改进。

　戴明博士1986年推出了14项质量管理要点，涵盖了持续性质量改进的重要概念。在这些概念里，强调了顾客的需要（应以诚信来长期的维系主顾关系)，而不应以金钱来论定绩效；强调了全员参与和力争形成一种文化，通过教育和训练，帮助职工掌握解决问题、参与磋商、统计分析和团队建设等技能；强调工作指标是动态的持续性提高的（“绝对不要对自己的产品质量自鸣得意”)；强调质量是制造出来的，“不要再依赖核检提高质量”；强调对员工尊重、引导、激励、授权，而不是监督与控制等；是对质量持续、渐进的提高、改进过程。可以采用持续、渐进的变革基本步骤开展CQI，推行全面质量管理。

 （1) 持续性质量改进的特点 ①以服务对象为中心，即围绕为病人及家属服务的全过程进行的质量评估和改进活动；②把测量标准作为最低起点，提倡超越目前的观点，要持续不断改进，对质量进行全面管理；③通过层层领导授权，尽可能使全体人员充分发挥潜能，提高质量；④注重预防而非监督。在计划实施的各个阶段，预防差错的发生，而不是监督问题的出现；⑤质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程，是建立在新的基础上的突破。

　（2)持续性质量改进的要素是 ①质量的根本是满足病人和服务对象的期望，应围绕病人护理与服务的流程及时组织和开展改进活动；②改进要重视过程与功能和系统，而不是某个人的行为。制定护理质量监督与评价标准不仅要紧密围绕着病人的治疗与护理各个环节的不同需要，同时还要重视每个环节的护理工作过程和结果的监控；③在质量管理中采取领导层层授权，使护士努力参与质量管理，在领导者与下属之间建立信任关系，激发群众积极性、主动性和创造性，自觉地参与质量改进工作，不断提高工作质量，寻求更完美的工作方式和标准；④决策必须基于实施和数据（信息量化)。准确实施CQI，采集信息要科学、真实、准确，为决策工作提供可靠的证据。群众质量管理小组要不断采集对护理质量影响大、易发生的问题，并确定其重要方面和优先顺序，明确指征，采取行动，使护理质量管理水平得到不断的提高。

（3)持续性质量改进做法是①领导授权和群众参与管理：为保证以病人为中心的整体护理质量，充分调动与发挥各级护理人员积极性，使护理人员能自觉地实施以病人为中心的整体护理。首先在整体护理模式病房成立由2~3名护士组成、领导者参与指导的群众性质量管理小组。选拔具有护理工作经验、掌握本专科理论知识和操作标准、工作责任心强、愿意协助护士长参与质量监督与评价的人员参加群众性质量管理小组。通过签定工作责任书，使他们明确工作任务和职责，并获得参与质量管理监督与评价的权利；②确定标准：建立起基于病人需要的标准（界限值)。既要表示评价或与同事间讨论的数字。如入院宣教90%为界限值。根据以病人为中心的护理模式的要求，围绕整体护理的中心工作任务，针对护士对住院病人的全部护理活动作为质量监督与评价的重点、并重新修订质量标准；③收集和组织信息：设计监督、评价重要护理环节的各www.med126.com/yaoshi/种表格，准确收集、整理、分析信息；④及时评价与解决问题相结合：在收集信息的基础上评价工作效果。评价要注意有无改进工作和解决问题的机会。在监督与评价的过程中，不是惩治当事人，而是通过评价使整体护理水平持续改进。要客观地检查问题出现的可能原因。针对问题及形成原因采取措施加以解决；⑤对措施有效性的评价与反馈：在评价的基础上继续监测采取措施后的改进情况，若表明措施未显效，则重新检查、讨论，进一步采取改进行动。将持续改进质量的情况及时汇报给各级管理者，接受领导与监督，形成上下结合的质量管理系统。

  二、护理质量

  （一) 护理质量的概念  护理质量集中反映在护理服务满足服务对象规定的或潜在的要求的特征和特性方面，表现护理服务的优劣程度。广义的讲，还包括工作效率，即以给定的劳动消耗取得更多的输出。护理质量不是以物质形态反映其作用与效果的，而是集中地反映在护理服务的作用效果方面。它是通过护理服务的设计和工作实施过程中的作用、效果的取得，经信息反馈形成的。它是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。传统的护理质量概念，主要是指临床护理质量，即执行医嘱是否及时、准确；护理文件、表格填写是否正确、清晰；生活护理是否周到、舒适、安全、整洁；有无因护理不当而给病人造成的痛苦的损害等。随着以疾病为中心的生物医学模式转变为“生物—心理—社会”医学模式，护理质量的内涵在扩展，建立在现代护理观基础上的护理质量，进行全面的、整体的、高质量护理，应包括心理护理、健康教育、康复护理以及社区护理等方面。因此，医院护理质量，是根据医院任务和条件，适应社会经济文化水平，依据医学和护理学原则，在向服务对象（病人及健康人、个体及群体)提供服务中，所达到的合理的满意程度，包括已经规定的和潜在的要求。

（二)护理质量管理的目标  在医院形成以全面质量管理为基础，以全面的、整体的、高质量护理为内容，以健全的质量保证体系为核心，以信息量化管理为手段的护理质量管理模式。护理质量管理目标将致力于提高病人的生命质量和生活质量，爱护病人的生命，关心病人的生活，尊重病人的人格，满足病人的愿望，维护病人的权利，将成为护理质量的基本要求。

（三)护理质量管理的特点

 1.护理质量的广泛性和综合性。护理质量管理具有有效服务工作量、技术质量、心理护理质量、生活服务质量及环境管理、生活管理、协调管理等各类管理质量的综合性，其质量管理的范围是相当广泛的。因此，不应使护理质量管理仅局限在临床护理质量管理范围内，更不应该仅是执行医嘱的技术质量管理。在整个医院服务质量管理中，几乎处处都有护理质量问题，事事都离不开护理质量管理。这一特点，充分反映了护理质量管理在医院服务质量管理方面的主体地位。

2.护理质量管理的协同性与独立性。护理工作与各级医师的诊断、治疗、手术、抢救等医疗工作密不可分；同时与各医技科室、后勤服务部门的的工作也有密切的联系。大量的护理质量问题，都是从它与其他部门的协调服务和协同操作中表现出来。与各部门协同得好不好，是护理质量的主要表现。因此，护理质量管理必须加强协同质量管理。但是，护理质量不只是辅助性的质量问题，而有其相对独立性，护理质量必须形成一个独立的质量管理系统。

3.护理质量管理的程序性与联系性。护理工作是整个医院工作中的一个大的环节。在这个大环节中，又有若干工作。例如，手术病人的术前护理和术前准备工作是手术工作的一道工作程序。工作程序质量的管理特点就是在质量管理中承上启下，其基本要求就是为确保每一道工作程序的质量进行质量把关。不论在护理部门各道护理工作程序之间或是护理部门与其他部门之间，都有工作程序质量的连续性，都必须加强连续的、全过程的质量管理。

（四)护理质量管理的意义 全世界关心的三大质量问题是安全、健康和环境。人的安全第一、生命质量第一，对“健康所系，生命相托”的护理工作，进行质量管理意义重大。护理质量是医院整体医疗服务质量的重要组成部分，是衡量医院服务质量的重要标志之一。它对医院的服务质量、社会形象和经济效益等方面有着直接的影响，是医院工作的一个重要环节。护理质量高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，更直接依赖护理管理的水平，尤其是护理质量管理的方法。科学有效、严谨完善的管理方法是保证护理质量的基础，是提高护理质量的重要措施。在医疗竞争激烈的今天，护理质量管理者应不断增强竞争意识，努力提供全面、整体、高质量的护理，满足服务对象的身心各方面的要求。加强护理质量管理，建立科学的管理体系是护理工作现代化和适应医学发展的需要。对促进护理学科发展和提高护理人员素质也具有深远意义。

第二节　护理质量的标准

一、护理质量结构

  根据ISO质量定义，护理质量也是一种过程，并有一定的形成规律。护理服务质量的形成过程是由三个质量层次构成的，叫做“三级质量结构”：首先是由质量要素组合而成的护理服务基础质量；其次是基础质量的动态运作所形成的工作环节质量；最后是由各项工作环节质量综合而成的结果，即护理服务终末质量。

   （一)护理服务的基础质量  形成护理服务质量的基础是质量要素及其组合的优劣程度。护理服务质量有六个方面质量要求：人员；技术和功能；环境和设施空间；物质和设备；时间的掌握和利用；信息。

1.人员素质 从事护理工作人员的素质是决定护理服务质量的第一要素。它不仅指每个人员的个人素质，而且包括人员的组合，即符合质量要求的资历、职称结构、组织结构和人员编配。

2.护理技术和服务功能护理技术决定着护理服务功能和服务水平，是非常重要的基础质量。

3.环境和设施空间是保证护理服务质量的重要物质条件。它直接影响医疗服务的功能性、安全性和舒适性。

4.护理设备和物资，随着科学技术的发展，先进的医疗仪器、护理器械成为决定护理服务质量的重要因素。

5.时间的掌握和时间所谓时间要素，是指在护理服务过程中掌握和利用时间的及时性（快捷)、准时性（无时间误差)和适时性（抢救、治疗时机)。时间要素往往成为决定病人生命安危和健康的首要因素。

6.信息：此项基础质量包括护理服务工作的固定信息，即护理工作制度、护理常规、操作规程和质量标准等，以及与护理服务有关的各种活动（信息)。

（二)工作环节质量 护理服务的全过程有一系列的工作环节，护理服务质量是在这些工作环节的动作中形成的。在“ISO”质量管理标准术语中，对工作环节运作的组合称为“服务质量环”。医院护理质量至少应由3个“服务质量环”构成全过程的工作环节质量：一是门、急诊护理服务质量环；二是住院护理服务质量环；三是临床服务支持系统服务质量环。

（三)护理终末质量 护理服务最终结局即护理终末质量，它是通过某种评价方法形成的质量指标体系，传统的指标如：技术操作合格率、差错发生率等。

二、制订各项护理质量标准的指导思想

（一)坚持护理质量标准的科学性、先进性、合理性、实用性。标准应该是有利于提高护理质量，有利于提高医院管理水平，有利于护理学科的发展，有利于护理人才队伍的培养。

（二)从客观实际出发，掌握医院目前护理质量水平与国内外护理质量水平的差距，根据现有人员、技术、设备、物资、时间、任务等条件，定出质量标准和具体指标，并通过规章制度、技术操作规程、岗位责任、工作程序等形式反映出来，使护理人员便于学习贯彻，通过完成具体指标达到总的目标。

（三)贯彻预防为主的方针，在制定标准时要考虑到防患于未然。因为护理工作对象是病人，任何疏忽、失误或处理不当，都会给病人造成不良或严重后果，所以在总结护理工作正反两方面经验和教训的基础上，按照质量标准形成的规律制定标准和进行管理。

（四)要保持标准化工作的严肃性和相对稳定性。在制定各项质量标准时要有科学的依据和群众基础，一经审定，必须认真地执行，凡强制性、指令性标准应真正成为质量管理法规；其他规范性标准，也应发挥其规范指导作用，因此，需要保持各项标准的相对稳定性，不可朝令夕改。

（五)要进行量化管理。没有数据就没有质量的概念，因此在制定护理质量标准时，要尽量用数据来表达。在充分调查研究的基础上，制定定性与定量标准。

 三、护理质量标准

  护理标准体系纵向可包括国际、国家、专业、地区和医院不同层次的；横向可分为业务技术标准和管理标准两大部分。业务技术标准是对护理业务技术质量的保证，管理标准是护理管理人员的标准，可以保证业务技术的贯彻执行。业务技术标准和管理标准又分别划分为基础条件标准、工作条件标准与质量检查考评标准三部分。这三部分相互依存、互相制约，形成标准体系。

下面以1989年卫生部颁发的《综合医院分级管理标准（试行草案)》中的护理标准为例介绍护理标准及指标体系。

医院分级管理与医院评审，是运用现代医院管理理论，借鉴国际上的先进经验，建立和实行的一种医院宏观管理体制。根据医院的不同功能、不同任务、不同规模和不同技术水平、设施条件、医院服务质量以及科学管理水平等，将医院分为不同级别和等次，对不同级别和等次的医院实行不同的标准、要求不同的标准化管理和目标管理。并根据医院分级管理标准，对医院工作和医疗服务质量进行院外评审制度。

我国医院的分级与国际上三级医院划分方法一致，由基层向上，逐级称为一级、二级、三级。各级医院又分为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。

《综合医院分级管理标准（试行草案)》中的护理管理标准，是评审各级医院护理工作的依据，是以加强护理队伍建设和提高基础护理质量为重点的标准体系。应该指出，护理质量标准体系及包含的指标要求会随医院管理和护理专业水平的发展不断修订和完善，是不断变化的。

（一)护理管理标准体系  护理管理标准体系由各级综合医院的基本标准和分等标准所构成。每部分含定性标准及定量标准。在评审中，各省、自治区、直辖市卫生厅（局)又结合实际情况制订相应具体的护理管理和护理质量标准及实施细则。

1.基本标准 护理管理标准体系中的基本标准包括五部分内容：

   （1)护理管理体系 含组织领导体制、所配备的护理管理干部数量及资格、护理人员编制的结构及比例等。

   （2)规章制度 含贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人员职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行相应的制度，包括护理人员职责；疾病护理常规和护理技术操作规程；各级护理人员继续教育制度等，并要求认真执行。

   （3)医德医风  即贯彻执行综合医院分级管理标准中相应级别医院医德医风建设的要求，结合护士素质，包括仪容仪表、言行规范；患者对护理工作、服务态度的满意度达到的百分率要求。

   （4)质量管理 包括设有护理质量管理人员；有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施；有质量标准和质控办法，定期检查、考核和评价；严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度；有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

   （5)护理单位管理 包括对病房、门诊（注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等管理应达到布局合理，清洁与污染物品严格区分放置，基本设备齐全、适用；环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。

2.分等标准   分等标准包括护理管理标准、护理技术水平及护理质量评价指标三部分。

（1)护理管理标准 包括有护理管理目标、年计划目标达标率要求：设有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结；有护理人员培训、进修计划，年培训率达标要求；有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率要求；有护理质量考评制度，定期组织考评；有护理业务学习制度，条件具备的组织护理查房；有护理工作例会制度；有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论；对护理资料进行登记、统计；三级医院要求对资料的动态分析与评价，并达到信息计算机管理。

（2)技术水平 包括护理人员三基（基本知识、理论、技能)平均达标分数；掌握各种常见病、多发病的护理理论、护理常规，急救技术、抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用有不同要求；掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则及技术操作；不同级别医院分别承担初、中、高等护理专业的临床教学任务；二、三级医院分别承担下级医院的护理业务指导、护理人员的进修、培训和讲学任务；开展护理科学研究工作、学术交流和发表论文、开展护理新业务、新技术的能力与数量要求，对不同级别医院均应达到相应标准；二、三级医院应能熟练掌握危、急、重症监护，达到与医疗水平相适应的护理专科技术水平。

（3)护理质量评价指标 参考以下护理质量指标及计算方法。

   （二)护理质量指标及计算方法

  1.医院分级管理中护理标准要求的质量指标共计十七项，各级医院质量标准原则相同，指标要求有所差别。

例如五种护理表格书写合格率，一级医院≥85％，二级医院≥90％，三级医院≥95％。五种护理表格包括体温单、交班本、医嘱本、医嘱单、特护记录单，其标准是：①字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、卷面清洁，内容可靠、及时；②护理记录病情描述要点突出，简明通顺，层次分明，运用医学术语；③体温绘制点圆线直，不间断、不漏项；④医嘱抄写正确、及时，拉丁文或英文书写规整，用药剂量、时间、途径准确，签全名。

十七项护理质量标准中责任制护理开展病房数与陪护率对一级医院不设具体规定指标。

十七项护理质量指标及计算方法如下（摘自《医院分级管理文件汇编》)。见表7－2。

表7－2　护理质量指标及计算方法

注：指标项目所指合格标准分均为85分  

 2.整体护理质量评价标准   整体护理质量评价标准摘自中国人民解放军总后勤部卫生部部军用标准《医院整体护理规范》（WSB45-2001)。

   （1)护理人员素质评价标准  ① 认真履行岗位职责，有良好的职业道德，遵守军队医务人员医德规范，工作责任心强，服务态度好； ② 掌握基本护理理论，整体护理理论考试合格；③ 熟练掌握基础护理和专科护理技能，基础护理操作和专科护理技能考试合格； ④ 能有效的与病人进行交流和沟通，建立良好的护患关系；⑤能熟练运用护理程序对病人进行健康评估，搜集病人资料全面准确，护理体检手法正确、熟练，能够对病人进行健康教育、心理护理和康复指导 ；⑥ 护士长、责任组长、责任护士定期组织教学查房，并能指导下级护士工作。

  （2)病房管理评价标准 ①护理理念适合病区和病人的特殊性，能指导护士行为；② 排班合理，体现以病人为中心的原则，保证护士把主要精力用在为病人的有效服务上；③ 病房基本设施达到规范要求；④病房各项规章制度落实；⑤ 医护协调好，团队精神强；⑥ 各级护理人员按工作职能分出业务层次，工作范围与职责明确。

（3)护理程序

  ①本班内完成新入院病人入院评估。入院评估客观资料正确、完整，描述准确，与病人状况符合率≥90％。其计算公式为：

  评估与病人状况符合率（％)＝符合项目数／入院评估总项目数×100％

  ②护理诊断／问题正确，与病人状况符合率≥90％。其计算公式为：

  护理诊断（问题)与病人状况符合率（％)＝符合数／护理诊断（问题)总数×100％

  ③护理记录简明扼要，能动态反映病人的病情变化，记录内容符合病人情况。

  ④护理措施落实率≥95％。其计算公式为：

  护理措施落实率（％)＝护理措施落实数／护理措施总数×100％

（4)健康教育

  ①健康教育覆盖率≥95％。其计算公式为：

  健康教育覆盖率（％)＝实际接受教育的人数／应接受教育的总人数×100％。

②健康教育知晓率≥80％。其计算公式为：

健康教育知晓率（％)＝能复述知识要点的病人（或家属)数／抽检总人数×100％

（5)护理效果

①病人对护理工作满意度≥90％。采用护理工作满意问卷调查表，定期按一定比例请住院病人填写问卷，或为出院病人发放问卷。其计算公式为：

病人对护理工作满意度（％)＝评价满意得分之和／问卷应答人数×100％

②病人在住院期间基本生活需要得到满足。

a、基础护理合格率≥95％。其计算公式为：

基础护理合格率（％)＝检查合格项目数／检查总项目数×100％

b、重症病人护理合格率≥95％。其计算公式为：

重症病人护理合格率（％)＝检查合格项目数／检查总项目数×100％。

③病人住院期间安全得到保证，未发生因护理不当所致的并发症，无严重差错事故。

④外科病人在围手术期能得到全面系统的护理。

第三节　护理质量管理基本方法

  一、护理质量管理基本方法

 建立和完善医院、护理部及科室三级护理质量管理网络，护理部加强质量监督措施的落实，着重抓好环节质量控制，充分发挥护士长和质量监控员在护理质量控制中的作用。强化护理人员的质量意识，确保护理安全。要不断更新护理人员的质量观念，不断完善科学有效的质量控制体系，定期考核、分析、评价、反馈护理质量问题，最大程度地减少护理差错，杜绝护理事故的发生。应用PDCA循环管理的方法实施质量管理。PDCA循环管理是美国休哈顿质量管理专家爱德华•戴明提出的，被称为“戴明环”。PDCA是英语PLAN（计划)、DO（执行)、Check（检查)和Action（处理)四个词的缩写，它是在全面质量管理中反映质量管理客观规律和运用反馈原理的系统工程方法。建立循环管理体系是全面质量管理不可缺少的方式方法之一，也是推进质量管理有效实施的组织指挥系统。

（一)PDCA循环管理即计划、执行、检查、处理四个步骤反复不停的循环管理，其步骤和内容如下：

　　1.计划阶段：

（1)分析现状，找出存在的质量问题；

（2)分析产生质量问题的原因或影响因素；

（3)找出影响质量的主要因素；

（4)针对影响质量的原因研究对策，制订措施，提出改进计划，并预测实际效果。

2.执行阶段：按计划要求付诸实际行动。

3.检查阶段：在执行过程中边执行边检查，完成阶段性改进计划后进行检查，把实际效果与预计目标作对比分析。

4.总结处理阶段：

（1)根据检查结果进行总结，把成果和经验纳入有关标准和规定之中，以巩固提高质量。

（2)把没有解决的质量问题或新发现的质量问题转入下一个PDCA循环。

（二)PDCA循环管理的特点

1.大循环套小循环，小循环保大循环。循环管理的突出特点是由大循环套小循环分级循环管理，相互联系，相互制约形成的系统性。大循环即院级质量体系的动态管理，它所套着的层层小循环即各部门、各科室及病区质量体系的动态管理。将质量管理方案纳入这种大循环套小循环的质量体系动态管理中才能有效地予以实施。

2.PDCA循环管理目标的分解性特点。是将质量管理方案从质量管理项目、实施的时间和空间（单位、场所)三方面加以分解，将大目标分解为小目标（更加具体的质量目标)，以确保质量管理有效实施。

3.不断循环，阶梯上升，不停顿的运作特点。“戴明环”不停地转动，每转动一周就实现一个具体目标，使质量水平上一个新台阶。这一特点有利于实施持续性质量改进。

4.循环管理周期之间的衔接性特点。在总结处理阶段，不但要肯定本周期的成绩，还必须找出不足之处和发现新的问题，提出下一个周期的质量课题，与下一个PDCA循环紧紧衔接。

（三)PDCA循环的基本要求

1.PDCA循环周期制度化。三级循环管理必须达到制度化要求：一是明确规定循环周期，周期时间不宜过长，也不能很短，一般以月周期为宜；二是必须按循环周期作管理制度运转，不可随意搁置、停顿。

2.实行PDCA循环管理责任制。PDCA循环能否有成效地转动起来，关键在于责任到人，首先是确定循环管理的主持人；其次还要组织有关人员参加。

3.制定循环管理的有关标准，定期进行循环管理成绩考核。

4.实现PDCA循环运作的程序化。

二、护理质量管理常用工具

统计质量管理（SQC)是依客观真实地反映质量管理工作的数据，运用统计方法做出正确解释，通过局部推论全局结论。常用方法介绍如下。

（一)控制图   控制图是座标图（见图7－1)，纵座标是质量指标值，横座标是时间顺序，三条横线是控制界限。中线CL是实线，表示平均值；控制上限UCL是虚线，是平均值加两个标准差（＋2S)；控制下限LCL也是虚线，是平均值减去两个标准差（－2S)。图中曲线是指标值以时间顺序的连线。超出上下控制界限，即表示质量失控。

	陪护率％

图7－1　质量控制图

控制图反映工作过程质量的中心趋势与变量的变化。

（二)因果图   又称特性因素图、树枝图。包括“原因”和“结果”两个内容，是由结果找原因的一种方法。即根据质量问题寻找造成质量不高的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措施。

其步骤是：①明确要解决的质量问题；②召开专家及有关人员的质量分析会，针对要解决的问题找出各种影响因素；③管理人员将影响质量的因素按大、中、小分类，依次用大小箭头标出；④判断真正影响质量的主要原因。

例：某院护理部分析手术感染率增加与护理工作的关系，找出各种原因，作出因果图。见图7－2

图7－2　手术感染率增加因果分析图

 三、护理质量管理的实施程序

 护理部成立护理质量督导组，护理部主任任督导组组长，督导组为科护士长及部分护理专家组成，科室与病区分别成立护理质量督导小组，形成护理部、科护士长、护士长三级循环管理体系。病区护士长自查，科护士长对口查，督导组随机督查。

（一)质量检查体系及检查方法

1.一级质控：以病区护士长为核心，成立由护士长和2－3名护理骨干组成的质控小组，建立科学质控制度，进行自我监控，要求建立科室质量检查、讲评登记本，每日检查，每周讲评一次。

2.二级监控：由总护士长每天下科室，随机检查科室护理质量，检查结果汇总到《总护士长月质量检查小结》上。

3.三级监控：护理部成立由护理部主任、总护士长、助理员组成的质控小组，对照医院质控标准，每季度进行质量大检查一次，检查结果记录在《护理部质量检查小结》或护理缺陷登记表上。

   （二)午、夜、节假日查房

1.护理部主任、总护士长、助理员参与护理部查房，节假日做到每日查房，平时午、夜做到每周查房一次，检查结果记录在《护士长夜查房登记表》上。

2.病区护士长每2人为一组，由护理部排班，每周午、夜各查房一次，检查结果记录在《护士长夜查房登记表》上。

3.病区护士长逢双休日、节假日要求对本科室每日查房一次，检查结果记录在《护士长工作手册》上。

（三)护理服务质量及满意度调查：由护理部主任确定每季度护理服务质量调查时间，由护理部组织人员利用晚上时间对住院病人分片统一进行调查，调查对象宜选择即将出院或住院时间较长的病人，每病室发放调查问卷1张，每病区发放调查问卷数占住院病人的1／3。

  四、护理质量管理评价

  护理质量评价是保证的关键，也是护理质量管理的重要步骤，通过评定可以了解和掌握护理工作质量、工作效率和人员情况，为以后的管理提供信息和依据。

   （一)护理质量评定的内容和指标

1.护理质量评价　

（1)要素质量评价的着眼点是建立在护理服务的组织结构和计划评价上，即执行护理服务的背景方面，包括组织结构，物质设施，资源和仪器设备及护理人员的素质。具体表现为：环境：病人所处环境的质量，是否安全、清洁、舒适，温度、湿度、清洁度等情况。护理人员工作安排：如是否选择合理的护理方式，人员质量（资历)是否合乎标准等。器械、设备是否处于正常的工作状态：包括药品、物资基数及保持情况，要根据客观标准数量进行检查计量。病房结构、病人情况、图表表格是否完整等。要素质量基本内容的几个方面，均应列入质量评价的范围。

（2)环节质量评价　即护理过程评价。这类标准可以评价护士护理行为活动的过程是否达到质量要求，可按护理工作的功能和护理程序评价。具体包括七个方面，即：正确执行医嘱方面；病情观察及治疗结果反应观测方面；对病人的管理；对参与护理工作的其他医技部门和人员的交往和管理；护理报告和记录的情况；应用和贯彻护理程序的步骤和技巧；心理护理，健康教育，身体和感情健康的促进方面。

（3)终末质量评价　评价护理服务的最终结果，评价护理服务结果对病人的影响，即病人得到的护理效果的质量。根据现代医学模式要求，终末质量应从生理、心理、社会等方面加以考虑，但这方面的质量评价比较困难，因为影响因素较多，有些结果不一定是护理工作的效果，如住院天数等。

2．护理质量评定的指标　

（1)工作效率指标　这类指标基本上是工作量的指标，是标明负荷程度的。大体包括：护士人数，护士平均床位工作量，开展床位数，收治病人数，平均床位工作日，重症护理日均数及重症护理率，一级护理（特护)工作指数，抢救指数，护理工作处置量，教学培训人次数，科研革新数，论文撰写发表数，卫生宣教，好人好事，表扬批评人次数等。

（2)工作质量指标　这类指标还未形成完整标准体系，大都偏重临床护理工作质量。如护士培训率，考试及格率，病房管理合格率，护理事故及严重差错控制率，陪住率等。

对护理质量做指标评审时，除应注意评审机遇要相等外，同时要注意分析被审对象的工作负担，人力结构，物资设备条件是否合理。尤其是人力结构，因为工作质量与人员的定额必须相适应，这是坚持实事求是质量管理的重要方面，同时要把与质量管理有关的质量指标进行统计计算。

（二)护理质量的评价方法

1.加强信息管理　信息是质量管理的重要基础，是计划和决策的依据。护理质量管理要靠信息的正确与全面，因此要注意信息的获取和应用，对各种信息流进行集中、比较、筛选、分析，从中找出干扰质量的主要的和一般的、共性的和特性的因素，再从整体出发，结合客观条件做出指令，然后进行反馈管理。

2.建立健全质量管理和评价组织　质量管理和评价要有组织保证，落实到人。

3.采用数理统计指标进行评价　应建立反映护理工作数量、质量的统计指标体系，使质量评价更具有科学性。但是，运用统计方法，要注意统计资料的真实性、完整性和准确性，注意统计数据的可比性和显著性。按照统计学的原则，正确对统计资料进行逻辑处理。

4.几种常用的评价形式　常用的评价形式有同级之间评价，对上级工作评价，对下级评价，服务对象评价（满意度)，随机抽样评价。

5.评价的时间

(1)、定期检查　综合性全面定期检查评价：可按季度或半年、一年进行，由护理部统一组织全面检查评价。但要注意也要掌握重点单位、重点问题。专题对口检查评价：根据每个时期的薄弱环节，组织对某个专题项目进行检查评价。时间随任务内容而定。质量管理人员按质量标准定期检查。

(2)、不定期检查评价　主要是各级护理管理人员，质量管理人员深入实际随时按质量管理标准要求进行检评。

第四节　ISO9000族标准与护理质量管理

采取科学有效的方法提高护理质量，达到患者期望的“疗效高、服务好、时间短、费用低”，是管理者们一直研究的课题，ISO9000族标准作为质量管理和质量保证的国际标准，不仅为世界各国在企业管理上实现有序和有效的质量管理和质量保证提供了统一的标准，而且也为医院的全面质量管理和优质服务提供了可以借鉴的宝贵经验和指导方法。

一、ISO9000族标准简介

（一)ISO（International Standard  Organization)是国际标准化组织的简称。“ISO-9000族”是指由ISO/TC176（国际标准化组织/质量管理和质量保证技术委员会)制定的国际标准。ISO9000族标准是国际化组织在总结世界发达国家先进质量管理和质量保证经验的基础上，编制并发布的一套实用而有效的管理标准。2000年版ISO9000族标准的机构为：①ISO-9000质量管理体系—基础和术语，阐明了质量管理基本原则和各类术语的定义；②ISO-9001质量管理体系—要求，提出了企业建立及实施质量管理体系要求，该标准也是企业认证所采用的标准；③ISO-9004质量管理体系—业绩改进指南，强调改进组织的过程从而提高组织的业绩，同时也可用于评价质量体系的完善程度。该标准更注重以“顾客导向”为主的管理理念及服务对象的需求；强调PDCA的管理模式，着重预防危险的精神，其中“质量管理”和“质量保证”两类标准是ISO9000族的核心，ISO9004－2《质量管理和质量体系要素　第四部分　服务指南》是国际标准化组织（ISO)在ISO9004－1的基础上专门为服务业开展质量管理建立质量体系而制定的国际标准，适合医院采用。

（二)ISO－9000族标准的指导思想 “写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足”是推行ISO－9000族标准的指导思想。由过去上一级管理人员制定质量标准，员工被要求必须按标准做，改进为按顾客（病人)需求去设计，按设计去做，使员工认为“我应该怎样做”。因此可调动员工的积极性，不仅有助于护士在临床护理过程中注重服务的系统性，而且有助于护士在临床护理质量的自我反馈式检查，在贯彻“标准”中培养护士的质量意识，体现全面质量管理的思路。也能使护理人员明白做每一项工作的理论基础，才能更自觉地按作业指导书去执行，才能把工作做得更好，工作质量才能有明显的提高。在持续质量改进中，应不断地根据病人的需求，改写所应该做的，确保所做符合规定要求，满足病人“明示的，习惯上隐含的或必须履行的需求或者期望”，甚至超越病人的期望，这是实行ISO－9000族标准的最终目的。

（三)ISO9000族标准的特点

1.强调以病人为中心，建立文件化的质量管理体系质量管理的中心任务是建立并实施一个合理的质量管理体系，这一质量管理体系有益文件的形式表达出来，而质量管理体系文件是进行质量管理，衡量质量保证能力的重要依据。护理服务质量管理体系是为满足病人需求而建立的，病人是整个质量管理体系的核心。体系运作就是要以病人为中心，满足病人“明示的，习惯上隐含的或必须履行的需求或愿望”。在制定服务标准时，一方面考虑病人的需求，另一方面要执行法律法规和卫生部的有关规定，同时还考虑医院的条件，以确保标准能够实施和达到。服务的程序和方法要明确，注重可操作性。

2.以质量管理八项原则为管理者工作方法八项质量管理原则是：以顾客为关注焦点；领导作用；全员参与；过程方法；管理的系统方法；持续改进；基于事实的决策方法；互利的供方关系。它是总结质量管理实践经验的结晶，是有效实施质量管理工作的理论基础和管理者进行质量管理必须遵循的准则。为管理者应关注重点、思想方法、工作方法和领导作风以及处理内外各种关系的正确思路。

3.重点采用“过程方法”实施质量管理“过程方法”即系统识别和管理组织内所采用的过程，特别是这些过程之间的相互作用。基于“所有的工作是通过过程来完成的”这一基本思路而制定的ISO9000族标准观点，一个组织的质量管理体系就是通过对各种过程进行管理来实现的。因此管理者应识别过程、管理过程、控制过程、改进过程，按照医疗护理业务流程编制质量体系文件。病人从来院就诊、住院到康复出院，其所接受医疗服务中影响服务质量关键过程是诊断、治疗等。在护理方面是操作、处置、专科疾病护理等过程，重点是护理程序过程，护理管理者应对护理服务质量形成过程的全部影响因素进行管理及控制，以确保病人需求和期望得到满足。

4.强调持续质量改进 “标准”强调组织应通过质量方针、目标、审核结果，数据分析，纠正和预防措施以及管理评审，促进质量管理体系的持续改进。管理者通过识别质量特性—准备—调查原因—调查因果关系—采取预防或纠正措施—改进的确认—保持成果—持续质量改进，以不断达到顾客（病人)的满足。因此根据“标准”，当发现护理问题时，不是仅仅处理这个问题，关键应调查分析原因，采取纠正措施，检验措施效果，实施持续质量改进。

5.强调全员参与，不断进行全员教育培训，使员工明确建立和实施ISO9004－2（质量体系)的目的、意义、作用和方法，从而自觉参与质量管理。

6.强调预防为主的原因，在整个医疗护理与服务活动中采取各种措施，制定各种职责与权限，规范各种操作程序，其最终目的是防止不合格服务的出现，以确保患者接受高质量的医疗服务。

7.强调质量体系文件化，建立完善的、系统的、受控的文件记录保障系统，以使工作记录反映出工作运行真实状态，杜绝以往应付检查的“编、补、造”现象，一旦某一部分的某一环节出现问题，也可立即查到事情经过与直接责任者，使责任清楚，避免推诿，扯皮现象，这就要求每位员工在日常工作中，都必须认真严格，一丝不苟，爱岗敬业。

8.强调质量体系的审核、评审和评价，在一定的时间内，对质量体系实施和结果不断进行“自我”诊断，及时发现存在的问题，及时改进。

   （四)护理管理中运用ISO9000族标准意义

  1.是提高全体护理人员质量意识的有效方法  ISO9000族质量管理与质量保证标准的贯彻、实施，是建立在自愿的原则基础上，出于管理者对自身质量问题的清醒认识和迫切要求。由过去上一级管理人员制定质量标准，员工被要求必须按标准做，改进为按顾客（病人)需求去设计，按设计去做，使员工认为“我应该怎样做”。因此可调动员工的积极性，体现全面质量管理的思路。在护理质量控制中导入“标准”，不仅有助于护士在临床护理过程中注重服务的系统性，而且有助于护士对临床护理质量的自我反馈式检查，在贯彻“标准”中培养护士的质量意识。

2.有利于提高护理管理者的管理水平 有调查表明，我国多数护理管理者管理知识不足，不懂管理理论与现代医院管理技术和方法，导致了管理低水平运转，ISO9000族标准，有利于促进护理管理者学习运用先进的管理理论与方法，提高自身管理素质和管理水平。

3.是规范护理行为，保障医疗安全的有效机制  随着病人保护自身权力意识的增强以及护理队伍新护士的不断增加，护理行为和护理过程的规范化问题已成为当务之急。管理者以现代质量管理思路为指南，规范护理服务及质量行为，按“标准”对护理技术和服务过程中每个环节进行设计，将多年行之有效的各种法律、法规、制度转化为系统的约束文件，形成有效文件，采取预防或纠正措施，防止不安全因素的发生。通过科学的、先进的质量管理体系运作、内部审核来检测护理行为的合法规范性。这既有利于提高护理的整体水平，也有利于保护护理人员职业权力，客观上将提高护理人员的法律法规意识。

4.是护理质量控制的必要途径 “标准”的一个核心概念就是过程控制，按照质量形成规律进行质量管理，通过控制服务的形成过程，以保证服务的高质量。在实施护理过程控制中，护理人员站在病人的立场上不断了解分析病人的需求，识别护理过程，确定护理服务质量的特性，确定病人对服务和技术满意的标准，实施持续质量改进，以提供优质服务。因此，“过程方法”有效控制质量形成的每个过程，有利于监护护理过程质量，反映病人的需求，体现预防为主。“标准”将促使医院护理管理从以往的终末质量统计是管理向实时性的过程管理发展。

5.有利于提高医院的综合素质　护理质量管理涉及到医院的各个部门和包括人在内的卫生资源，该标准对医院各级各部门的职责、职权、护理人员的关系以及物资的配置，利用等都提出了更高的要求。因此，实施系列标准有利于调动护理人员的积极性，增强责任感，调动钻研业务的自觉性，培养良好的职业道德，有利于落实规章制度、技术规范和标准，从而全面提高医院的素质。

6.有利于提高医院的社会效益和经济效益　医院要保持良好的社会效益和经济效益，首先要吸引更多的患者来就医，为更多患者及社会团体提供更优质的医疗护理服务，把医院办成不单纯是养病疗伤的场所，而是一种文化交流和文化享受的场所，不仅在服务对象心理上形成良好的形象和较好的质量信誉，扩大医院的知名度，而且能提高社会效益和经济效益。

二、ISO9000族标准八项质量管理原则在护理中的应用   八项质量管理原则是在总结质量管理实践经验的基础上用高度概括的语言所表述的最基本、最通用的一般规律，可以指导一个组织在长期内通过关注顾客及其他相关方的需求和期望而达到改进其总体业绩的目的。

（一)原则一：以顾客为关注焦点 以顾客为关注焦点是质量管理的核心思想。任何组织（医院)都依存于顾客，组织如失去了顾客，就失去了存在和发展的基础。因此，组织必须时刻关注着顾客的动向、顾客潜在需求和期望、以及对现有产品（服务)的满意程度。目的是可以根据顾客的要求和期望做出改进，以取得顾客的信任，从而稳定地占有市场，并能根据市场的变化动向做出快速反应，进而更多地占有市场。医院依存于病人，医院应把满足病人当前的和未来的要求并超越病人的期望的工作落到实处。“疗效高、服务好、费用低”是病人对医院的永恒要求。护理服务给予病人的已不仅是生活上的照顾和生理上的需求，而是心理和个性的满足，应做到一切从“顾客”的利益出发，“以病人为中心”最大限度地满足不同层次的要求。护理管理者可通过问卷调查、电话、意见箱和随访等方式来了解病人的需要以及其需要的满足程度，并应确保将这些需求转化为组织的明确要求并通过建立并实施质量管理体系得以实现，如护理计划、护理效果评价，以良好的社会信誉去吸引病人。

(二)原则二：领导作用　 领导作为决策者在质量管理中起着举足轻重的作用，作为一个领导者，应该提出目标，落实职能，提供资源，促进参与，检查绩效，组织实施改进。领导并不需要事必躬亲，但这几个方面必须亲自负责。关键是通过其领导作用及所采取的各项措施，创造一个能使全体员工充分参与的良好的内部环境，因为只有在这种环境下，才能确保质量管理体系得以有效运行。护理管理者（护理部主任、护士长等)应以现代质量管理思路为指南，规范护理服务，规范质量行为，落实整体护理，并将健康教育落到实处，对出院病人进行跟踪随访，开展新业务新技术、护理科研，对护理中存在的难题寻求解决办法等，这些都需要领导做出决策，决策之后还要领导去组织落实，发挥每一位护理人员的积极性和创造性。

（三)原则三：全员参与 员工是组织的根本，产品是员工劳动的结果，质量管理体系需要员工充分参与。任何组织中最重要的资源是该组织中的每一个成员，首先要使员工了解他们在组织中的作用及他们工作的重要性，明白为了完成目标自己要做些什么，然后给予机会提高他们的知识、能力和经验，使他们对组织的成功负有使命感，渴望参与持续改进并努力做出贡献。每一位护理人员作为医院的代表与病人接触，其行为和业绩都直接影响医院的医疗服务质量。因此，要对他们进行培训和开发，让护理人员知道护理部的质量方针和质量目标、护理的宗旨和方向，知道为完成质量方针自己需要做些什么，知道本职工作的目标，也知道应该如何去完成，从而激励每位护理人员的积极性，使其能全身心地投入生产。

（四)原则四：过程方法 “过程方法”即系统积别和管理组织内部所采用的过程，特别是这些过程之间的相互作用。基于“所有的工作是通过过程来完成的”这一基本思路而制定的ISO9000族标准观点，一个组织的质量管理体系就是对各种过程进行管理来实现的。因此管理者应识别过程、管理过程、控制过程、改进过程，按照医疗护理业务流程编制质量体系的文件。要识别病人从来院就诊、住院到康复出院的全部服务过程，这些过程对服务质量都是有影响的。通常一个过程的输出将是下一个过程的输入，为使每个过程有序的运行，应合理安排过程的顺序，明确过程的衔接关系，如手术前、手术中和手术后的护理衔接，护理部主任、总护士长、护士长、护士和护理员之间的衔接关系，应明确资源、时间、方法等方面的关系。护理管理者应对护理服务质量形成过程的全部影响因素进行管理及控制，以确保病人需求和期望得到满足。医院多年来以方便工作为主，重视抓中间过程，起点与终点处于朦胧之中。医院质量管理要领悟过程模式，把起点与终点都放在病人身上。

（五)原则五：管理的系统方法  所谓系统方法，实际上是包括系统分析、系统工程和系统管理三大环节。它以系统地分析有关的数据、资料或客观事实开始，确定要达到的优化目标；然后通过系统工程，设计或策划为达到目标而应采用的各项措施和步骤，以及应配置的资源，形成一个完整的方案；最后在实施中通过系统管理而取得高有效性和高效率。

整个医院是个系统，由不同的部门和诸多的过程组成，它们是相互关联、相互影响的，“标准”强调系统作用，强调从医院整体上考虑问题。在护理质量管理中采用系统方法，就是要把护理质量管理体系作为一个大系统，对组成护理质量管理体系作为一个大系统，对组成护理质量管理体系的各个过程加以识别、理解和管理，如护理人员应明白从对病人接诊、入院介绍、治疗处置、专科疾病护理到出院指导等过程的护理不同功能和相互协调关系，充分发挥和调控各个部门、每个过程和各种文件之间的体系效应，消除障碍和防止重复劳动，才能达到实现质量方针和质量目标。

（六)原则六：持续改进   持续改进从概念上不是指预防发生错误，而是在现有水平上不断提高产品质量、过程及体系有效性的效率。但在实施中是通过使用质量方法、目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施以及管理评审，促进质量管理体系的持续改进。质量改进是一种不间断的活动过程，没有终点，只有不断进取，不断创新，才能不断满足病人的需求。管理者通过识别质量特性－准备－调查原因－调查因果关系－采取预防或纠正措施－改进的确认－保持成果－持续质量改进，以不断达到顾客（病人)的满足。因此，依据“标准”，当发现护理问题时，不是仅仅处理这个问题，关键应调查分析原因，然后采取纠正措施，并检验措施效果，实施持续质量改进。整体护理是通过护理程序，即对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，既是整体护理模式，也是持续质量改进的模式。所以说改进就是追求卓越，任何事情，第一次做就要做好，经过改进，一次比一次做得更好。

（七)原则七：基于事实的决策方法 所谓决策就是针对预定目标，在一定结束条件下，从诸方案中选出最佳的一个付诸实施。达不到目标的决策就是失策。基于事实的决策方法就是指组织的各级领导在做出决策时要有事实依据。这是减少决策不当和避免决策失误的重要原则。数据是事实的表现形式，信息是有用的数据。组织要确定所需的信息及其来源、它的传递途径和用途，要确保数据是真实的，对数据要进行分析而获得信息，对信息流要加强有效的管理，使使用者能及时地得到适应的信息。因此，护理管理者要对护理过程及服务进行测量和监控，如检查结果记录特别是不合格情况记录：护理差错事故报告表，病人褥疮情况报告表，输液、输血反应报告表，病人和家属反馈表，从中分析而得到病人满意和（或)不满意情况，病人要求的符合性，护理过程、护理服务的特性及变化趋势，供方产品过程体系相关信息等。通过利用这些数据分析，结合过去的经验和直觉判断对护理质量体系进行评价，做出决策并采取行动。

（八)原则八：与供方互利的关系   供方向组织提供的产品将对组织向顾客提供的产品产生重要的影响，因此处理好与供方的关系，影响到组织能否持续稳定地提供顾客满意的产品。在专业化和协作日益发展，供应链日趋复杂的今天，与供方的关系还影响到组织对市场的快速反应能力。因此对供方不能只讲控制，不讲合作互利，特别对关键供方，更要建立互利关系。这对组织和供方双方都是有利的。这种“双赢”的思想，可以增强供需双方创造价值的能力，使成本和资源进一步优化，能够更灵活和快速一致地对变化的市场做反应。护理服务过程所使用产品包括有形产品及无形产品，有形产品如药品、器材、物品、设施、设备；无形产品如分包服务（清洁、后勤等)。应根据采购的产品对护理服务结果影响的程度评价和选择对方，规定选择、评价和重新评价的标准。根据对供方的产品（服务)的结果进行重新评价，以作为对其质量监控手段，当重新评价结果确认为不符合要求时由供方提供改进要求，确定联合改进活动。共同创造一个通畅和公开的沟通渠道，及时解决问题，避免因延误或争议造成费用的损失。对供方和合作者做出的努力和成就进行评价并给予承认和奖励。

转变质量管理模式，逐步建立和完善系统化的质量保证与评价机制是实施以病人为中心的整体护理的重要保证。在医院改革与发展已经面临着一个极为关键的时期，质量作为商品和市场经济的产物，我国医院护理质量与质量管理应根据新的改革思路来“推行医疗护理服务技术管理和质量控制规范化、制度化”，以实现“全方位的质量控制和护理安全管理”，无疑八项质量管理原则是最为理想和有效的抉择。

【实例分析】

某部队医院由于精简整编，军人护士逐年减少，聘任护士大量增加，随之带来的问题可能是影响护理质量提高，不能适应医院快速发展的需要。护理部对此非常重视，加大了管理力度，采取三级质控，适时进行质量监控，分析原因，改进工作，收到较好的效果。如何才能在现有基础上使护理质量稳中有升，得到持续改进，满足患者需求。请谈谈你的看法，应该在哪些关键环节上下功夫。

【参考文献】

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 （李武平  张敏)