第四章  护理组织管理

Management of nursing organization

【教学目标】

识记

1．说出组织的概念及作用。

2．列出组织的基本要素。

3．说出医院的概念及工作特点。

4．列出医院的种类和基本功能。

5．简述医院护理管理组织系统。

6．举出影响护理人员编配的因素。

7．列出护理人员的分工方式。

理解

1．举例说明组织设计的含义和基本步骤。

2．概述组织设计的基本原则。

3．描述医院的组织机构与系统及护理行政管理体制。

4．概述护理部在医院中的地位和作用。

5．概述护理人员编配的原则。

6．举例说明护理人员不同编配方法的特点。

7．区别不同护理分工方式的优缺点。

应用

1．应用组织设计的理论进行个体工作设计和群体设计。

2．运用不同的医院划分标准，识别不同类型的医院。

3．运用《编制原则》衡量护理人员编配是否合理。

4．依据工作量计算病房护理人员的编配。

护理组织管理是运用管理科学的组织理论，研究护理组织系统的结构和特点。通过护理组织设计，建立合适的护理组织结构，创造一个和谐的护理工作环境，从而发挥出每个护理人员的智慧和能力，保障护理组织目标的实现。

第一节  组织概述

在管理的各项职能中，组织是进行人员配备、领导、控制的前提。研究护理管理中的组织职能，首先需要明确组织的有关概念，并理解其含义。

一、组织的概念和作用

（一)组织的概念  组织（organization)是指为了达到某些特定目标经由分工与合作及不同层次的权力和责任，而构成的人的集合。理解组织的概念，需要注意以下三点：

1．组织必须具有目标  任何组织都是为目标而存在的，不论这种目标是明确的，还是隐含的，目标是组织存在的前提。医院的目标是治病救人，大学的目标是为了培养高层次科技人才。

2．没有分工与合作不能称其为组织  分工与合作关系是由组织目标限定的。企业为了达到经营目标要有采购、生产、销售、财务和人事等许多部门，每个部门都专门从事某种特定的工作，各个部门又要相互配合。只有把分工与合作结合起来才能产生较高的集团效率。

3．组织要有不同层次的权力与责任制度  这是由于分工之后，就要赋予每个部门乃至每个人相应的权力和责任，以利于实现组织的目标。完成任何一种工作，都需要具有完成该项工作所必须的权力，同时又必须让其负有相应的责任。仅有权力而无责任，可能导致滥用权力，而不利于组织目标的实现，权力和责任是达成组织目标的必要保证。

（二)组织的作用  组织是社会发展过程中人们的分工与合作要求的必然结果。在社会活动中，人们由于各自生理、心理及社会文化环境的限制，使每个人的知识及能力表现不同，为了提高工作效率，必须进行分工，使人们在同一时间，不同的地点从事相同的或不同的劳动，或同一地点从事相同或不同的工作，但这种分工必须在协调一致的基础上才能达到综合效益，这种分工又合作的组合就构成了组织。因此，组织具有以下几方面的作用：

1．组织是实现管理目标的载体及工具  任何管理活动都是有目的的活动，而组织为实现目标提供了载体及工具。组织就是根据管理目标设计的一套由不同部门、职位、人员所组成的权责角色结构，用来保障目标的实现。

2．组织在对外联系中有实体作用  在与外界的联系过程中，管理人员都是以所在的组织代表的身份出现的，即在各种管理活动的社会联系中，管理者都是以自身组织为实体，而不是以个人或其他形式出现的。因此，组织在对外联系中具有实体作用。

3．组织起内外协调作用  现代管理面对的是一个不断变化的环境，要适应内外环境的不断变化，就必须通过组织的形式收集各种信息资料，对各种变化做出相应的反应及正确的决策，协调各种内外关系，以实现组织的目标。  

4．组织有塑造社会文化的作用  社会中有各种组织，组织构成了社会。组织在与外界联系的过程中，一方面从社会中吸收相应的社会文化要素；另一方面，组织也从自己的内部向社会输出特定的文化要素，影响社会文化的形成、发展及变革。因此，组织文化也从一定的角度塑造了社会文化。

二、组织工作的概念和内容

组织工作（organizing)是指按照组织目标设立合理的组织结构，并使组织结构有效的运转，采取适当的行动完成组织目标的系统过程。

组织工作包含两个方面的内容：①设计固定静态的组织结构；②动态的组织运作过程，即将组织中的人、财、物、时间、信息、技术等各种资源进行有效的分配及协调过程。

1．组织设计  根据组织目标，将要实现这个目标的各项活动综合归类划分，设置及确定必要的组织机构、层次及部门，选派适当的人员，确定职责范围，并授予相应的权力，在合理分工与协作的基础上，充分发挥协调配合的作用，使全体员工齐心协力的达到组织目标。

2．组织运作  执行组织所规定的各部门及工作人员的工作职责，根据组织原则，制定具体的方法，并开展正常的组织活动，规定组织结构中各部门之间的运作关系，建立指挥命令的下达、检查及反馈系统，明确协调原则及方法。

通过组织工作，可以充分发挥组织的功能，使每个组织成员都能认识到自己所从事的工作对完成组织目标的重要性，并协调组织内部的各种分工合作关系，使组织取得更好的社会及经济效益，促进组织的发展。

三、组织的基本要素

组织要素是保证组织生存及发展的基本条件，包含有形要素及无形要素两个部分。

（一)有形要素  是达到组织目标的人力、物力、财力、信息及技术方面的要素。

1．人力  是组织有形要素中的最主要因素，人力资源是其他资源不可替代及转换的。因此，合理的人才结构及人力资源是组织生存发展的基本条件及保证。

2．物力  是指实施组织活动的基本物质条件，包括活动场所、土地、房屋、机器、设备、原材料等。一个组织要正常的运作，必须有及时稳定的物资供应。

3．财力  即一个组织的资金情况。它是组织占据重要的市场地位的必备条件，是推动组织各项活动的动力之一。一般情况下，财力及物力可以根据市场的供求情况进行互换，组织的部分财力要经过市场变成物力后才能进入组织活动。

4．信息  随着人类社会的发展，现代科技的进步，信息在组织中的作用越来越重要，也成为组织必不可少的要素之一。有时一条有用的信息可以使企业迅速发展壮大，而一条错误的信息可能会毁了一个组织。

5．技术  技术也是组织实现自身目标、满足社会需要的根本保证，良好的技术力量，为组织的发展提供了技术保证。

（二)无形要素  是指组织的法律、道德及精神条件，具体包括以下几个方面：

1．共同的组织目标  如果组织及组织中的个人能以追求共同的利益为目标，就会构成一种无形的组织资源，使组织成员自愿为组织效力。

2．良好的组织文化及道德伦理体系  良好的组织文化及伦理道德观念是组织良性运作及发展的保证。它不是一套成文的规程，而是组织成员共同认可的价值体系，包括组织内部员工的价值观念、信仰及道德观念。

3．坚强的信念  全体员工对组织的发展充满信心，工作任劳任怨，以达到组织的目标为己任。

4．团结及协调  全体员工团结一致，分工协作，共同完成组织目标。

四、正式组织和非正式组织

（一)正式组织  正式组织（formalorganization)是指为了有效的实现组织目标而明确规定组织成员之间职责范围和相互关系的一种结构，其组织制度和规范对成员具有正式约束力。正式组织的组织结构、内部成员的职责范围及相互关系一般由管理部门制定，正式组织的活动要服从组织的章程、政策及组织纪律。正式组织关心个人对完成组织目标所扮演的角色及所需要的活动。因此，又称为逻辑理性社会体系。正式组织具有以下几个特点：

1．经过了正式的组织规划及设计过程，并有正式的机构编制，组织结构的特征反映出设计者的组织管理理念。

2．有明确的组织宗旨及目标，如提供服务，或追求利润，或具有多种目标。

3．有组织赋予领导的正式权力及上下隶属关系。

4．有明确的组织章程及各项管理制度，以约束个人的行为，使之符合组织目标。

5．有明确的角色关系，分工专业化。

（二)非正式组织  非正式组织（informal organization)是人们在共同的工作或活动中，基于共同的兴趣和爱好，以共同的利益和需要为基础而自发形成的群体。非正式组织是组织成员为了满足心理需要而产生的松散型组织，由于其重要功能是为了满足人的心理需要，自觉的进行互相帮助，又称为心理社会体系。非正式组织具有以下几个特点：

1．人与人之间有共同的思想感情，彼此吸引，相互依赖，是自发组成的团体，一般没有明确的组织目标。

2．没有法定的组织结构及职位。 

3．有不成文的行为规范来控制成员的行为。

4．非正式组织的领导没有法定的权力，但具有较大的号召力及个人影响力，因为其领导权威不是靠职位，而是靠个人影响力及情感吸引力而形成的。

在正式的组织结构中，存在着非正式组织，一个员工可能属于正式组织，必须听从组织的命令，按照组织的规章制度行动，但他同时可能也与其他同事一起组成了某种非正式组织。对管理者来说，非正式组织的存在有其积极及消极两个方面的意义。当非正式组织的活动与正式组织的目标一致时，对正式组织具有积极的意义；当非正式组织与正式组织的目标相违背时，会出现消极的意义。因此，管理者必须根据具体情况对非正式组织进行积极的引导及有效的控制。

五、组织设计与组织结构

（一)组织设计

1．组织设计的概念  组织设计(organizationdesign)是管理者将组织管理中涉及的目标、任务、权力、操作等相互关系组合成结构以实现组织目标的过程，是管理者有意识的建立组织中正规有效关系，以形成组织结构的过程。组织设计是有效管理的必备手段之一。通过组织设计，可以协调组织内各成员、各部分的关系，建立组织中明确的沟通渠道，减少组织中各部门及成员之间的冲突及矛盾，使组织内目标、责任、权力等要素的组合发挥最大的效应，从而提高组织的整体功效。

2．组织设计的基本原则 

（1)目标明确原则  指组织的设计及建立，必须有明确的总目标，各部门及单位也必须有明确的分目标，整个组织的活动要始终围绕组织的总目标运转。

（2)分工及合作原则  分工合作原则要求在建立组织结构时必须根据组织内部的职责类型、专业化要求及分工协作的需要建立组织，并制定相应的规章制度，以保证组织的有效运转。

（3)统一指挥原则  这项原则要求在设计组织结构时使组织内的权力要相对集中，一般要求实施一元化管理，即按照管理层次建立统一的命令、统一的指挥系统，使组织结构中上下级的联系必须按照一定的层次，形成从上到下的指挥管理链，各级组织和各级管理人员原则上只接受一个上级的直接命令及指挥，只向一个上级负责。

（4)权责相称原则  权责指职权和职责。职权是管理职位所具有的发布命令及保证命令得到执行的一种权力；职责是对应职权应承担的相应责任。在设计组织结构时，对每个层次上的职位，必须明确划分职责范围，并赋予完成该职责所必须的权力，使岗位职务与职权及职责相对应，做到责任及权力一致。

（5)层幅适当原则  组织的管理指挥是在划分层次的基础上建立起来的，而管理层次是在组织规模相对稳定的前提下，根据管理幅度来决定的。管理层次是组织结构中从最高的管理者到基层员工之间应该划分的隶属管理的数量，有几个级别的隶属关系，就有几个管理层次，不同的管理层次，有不同的管理职能。管理幅度是一个管理者能有效管理下属人员的数目。组织设计中要考虑管理层次及管理幅度的关系。一般情况下，管理层次与管理幅度成反比关系，即管理层次少，管理的幅度宽，而层次多对应幅度窄。

（6)动静结合原则  要求在设置组织结构时，既考虑组织的稳定性，又要注意在内外环境变化时，组织结构的调整及改革，使组织有一定的发展的弹性及适应性。

（7)精简效率原则  精简效率原则指在健全的组织机构中，各个部门、各个环节及各个组织成员必须组合成精简、高效的组织结构形式。 

（8)弹性例外原则  是指组织设计时需要考虑的一种分权原则。在组织设置时，将权力及责任的分配标准化，使上级将部分权力授予下级。这样，各级管理者在处理日常工作事务时，能及时处理属于自己职权范围内的工作，不必事事请示上级，下级可以相机行事，上级对下级的工作不需要过多的干涉，只保留组织制度中没有明确规定事项的决定权或既定制度的监督权。

3．组织设计的程序  组织设计的基本程序包括以下步骤：

（1)设计前的评估  即收集及分析有关资料，以确定目标。①收集同类组织结构的形式，以及他们的经营管理思想和人员配备等方面的资料；②收集外部环境的各种资料；③组织内部的状况：组织现有的资源、规模、形式、运行状况及存在的问题。通过对这些资料的收集及分析，以确定组织的发展趋向及基本的组织结构框架。

（2)工作的划分  研究工作的性质和范围，根据组织的目标，将组织的生产、经营及管理活动分成若干个相对独立的单元，并确定其业务范围及工作量，进行部门化的工作划分。

（3)提出组织结构框架  即按照组织设计的要求，决定管理层次及部门结构，形成层次化的组织管理系统，这是组织设计中非常重要的一步，决定着组织的效能。在设计组织框架结构时，应注意认真处理好管理幅度及管理层次的关系，纵向与横向的协调关系，同时要注意信息的上下传递及反馈。

（4)确定职责  即决定组织的管理中集权及分权的程度，先决定组织中各层次、各部门的职责，再对各部门内部的业务进行分工，并以此为基础确定相应的职务、岗位、权限及责任，一般采用职务说明书或岗位职责等文件形式表达。

（5)设计组织的运作方式  包括单元的工作程序、它们之间的协作关系及信息沟通方式。

（6)决定人员配备  按照职务、岗位及技能的要求，选择配备恰当的管理人员及员工。

（7)评价及确定组织结构  根据组织目标及设计要求对组织设计进行审查、评价及修改，并确定正式的组织结构及组织运作程序，颁布实施。组织设计是组织正常高效运转的基本保证，在组织设计完成后，必须根据组织的运行状况及内外环境的变化，做出适当的调整，以完善组织结构。

4．组织设计的结果  组织设计的结果是组织结构，即组织中各部门之间的相对稳定的结构模式。组织结构的模式一般用组织图、职位说明书及组织手册表示。

（1)组织图  是指以图解的方式表达组织的整体结构、各个部门之间的职权关系及主要功能。组织图的垂直形态，表达权责关系；而组织图的水平形态显示分工与部门化的情况。组织图一般描述下列几种组织结构及管理关系方面的信息：①权力结构：表明各阶层的上级与下属之间的正式权力分配关系，管辖范围及垂直指挥关系。一般用方块表示各个权力职位，上下关系从方块的位置体现，上面的权力大于下面的权力，用实线箭头连接表示。如果两者之间是指导关系，则用虚线表示；②沟通关系：表明组织中的正式沟通关系，包括垂直沟通与水平沟通关系；③管理范围及分工情况：根据组织的规模及部门、职位的名称，可以显示专业化与组织分工、各部门的功能与控制范围。水平关系表示各部门、职位的分工及必须执行的基本任务；④角色结构：表明组织中个人所承担的职权，将个人在组织中的头衔置于方块内，如院长、护理部主任、护士长等。⑤组织资源的流向：垂直关系可以显示人、财、物等组织资源的流向。

（2)职位说明书  是说明组织内部的某一特定职位的责任、义务、权力及工作关系的书面文件。其目的是帮助组织明确组织内各工作职务的任务及要求，一般包括以下几个部分：①职位的名称及素质能力要求：具体规定职位的名称，担任该职位的人员所应具有的素质、教育程度、基本知识、能力、相关的工作经验等要求；②工作内容：职位的重要职能、职责及职权；③工作关系：说明职位与组织内其他职位的关系，职位与其他工作人员的关系。

（3)组织手册  是职位与组织说明书的综合，以图形及文字的形式说明了组织内部各主要部门的职权及职责，每—个职位的主要职能、职责、职权以及主要职位之间的相互联系及工作关系。

（二)组织结构  组织结构（organization structure)是管理者为实现组织目标而建立的一种部门之间的相对稳定的结构模式，是组织责任、权力及信息沟通的正式系统。组织结构直接决定了组织中的正式指挥系统及沟通网络，它不仅影响组织的运作及效率，而且影响整个组织的社会心理气氛。合理的组织结构，能有效的实现组织目标，从而有助于组织的发展壮大。组织结构的建立包括以下几方面：

1．部门化  是建立组织结构的首要环节，通过部门化，可以将组织分为一定的管理单位，以便于分工及专门处理某些方面的事情或问题。部门化的目的是确定组织中各项任务的分配及归属。部门化首先要将组织的总目标分成若干个具体目标及任务，然后按照分解后的具体任务设置部门。所谓部门，指在组织中，管理人员为完成规定任务而有权管辖的一个特殊的分支。部门在不同的组织或组织层次中有不同的名称，如在医院中称为部、处、科等，在企业中可能称为公司、部、处、室等。组织的部门化，可以解决因管理宽度限制而约束组织规模扩大的问题，有利于通过规定各部门的工作内容，以及上下级关系来明确组织中的权责关系；有利于组织内部的沟通交流及控制；有利于协调各部门的关系；有利于对不同的部门实施不同的管理政策，使他们根据各自不同的情况，灵活地开展工作。

2．管理宽度  又称管理跨度，是管理者能够直接、有效的管理的下属人数的多少，也是管理人员能有效的控制下属的限度。管理者管辖的人数越多，管理的宽度越大，管理的复杂程度及工作量也随之增加。影响管理宽度的因素有以下几个方面：①管理人员的能力：如果管理者具有较强的领导能力、组织能力、理解能力、协调能力，能与下属融洽相处，并受到下属的信任、尊重及爱护，善于处理各类问题，从而减少了上下级之间的频繁的接触时间，则管理宽度可以适当增加。反之，管理宽度应该缩小，以防管理中出现差错；②下属人员的素质及能力：如下属受过良好的训练，工作中自我控制的能力较强，不但所需的协调及监督、控制减少，而且与管理人员接触的次数也会减少，使管理宽度加大；③授权是否明确：管理人员的部分负担是由于组织结构设计不善和组织关系的混乱造成的。混乱的原因之一可能是任务不明确，需要下属多次的请示。也可能是权限不明确，或授权与下属的能力不符合，迫使上级事必躬亲，事事指点，管理宽度缩小；④政策的稳定性：政策越稳定，工作的程序性及重复性会越强，则管理宽度可以适当加大。反之，如果政策不稳定，变化快，程序不明确，下级不能及时处理问题，事事需要上级指导，则管理宽度必须减小；⑤计划是否周密：良好的计划，可以使每个工作人员都能了解各自的目的及任务，减少管理人员指导和控制的时间，使管理宽度加大；⑥沟通渠道的畅通：如果沟通的渠道畅通，沟通效率高，则管理宽度可以适当加大；⑦考核是否明确：如果有比较明确的考核及评价标准，奖惩分明，则不需要事事研究协商解决，则管理宽度可以适当的加大；⑧组织内部的凝聚力：如果组织内的凝聚力强，大家相互理解，配合默契，则工作效率增加，管理的宽度可适当加大；反之，管理宽度要适当减小。

管理宽度的确定，一般认为，一个上级能够有效管理下属的人数是8~12人，即8~12人是理想的管理宽度。从护理管理的角度看，一个护士长有效的管理宽度是12~15名护士。现代管理认为，管理宽度应根据具体的情况来确定，管理宽度应该是一个弹性的数据，而不是通用或规定的数据。在确定管理宽度时，应该综合考虑各种影响因素对管理宽度的作用。

3．管理层次  是组织从最高层管理者到最底层管理者之间所形成的具有相对独立功能的有序系列。一般组织中的管理层分为三层：高层、中层、基层管理者，如在护理管理体系中，护理部为高层、科护士长为中层、护士长为基层管理者。   

组织结构的管理层次与管理宽度关系成反比，管理宽度越大，管理层次越少，组织结构为扁平形式。反之，管理宽度越小，管理的层次越多，这时的组织结构呈高耸式。

扁平式的组织结构管理层次少，控制幅度大，管理费用低，纵向沟通快，被管理者有较大的自主性，有宽松的感觉，下属的工作满意感增加。缺点是部门之间的沟通较难，也不利于协调。高耸式的组织结构具有管理严密、分工明确、上下级易于协调等特点，但层次多，费用增加，上下级之间的沟通时间长，容易出现沟通障碍。同时由于控制严密，可能会影响下属人员的主动性及创造性，减少了下级人员的工作满意感。

4．人员结构  合理的人员结构是保证组织正常运作的基础。由于组织成员的素质、知识、能力的不同，要在组织中根据能级原理，合理的划分人员的能级，而且要不同能级的人员有合理的组合。组合不恰当会造成人力资源的浪费。

实践证明，稳定的人员组织结构应是正立的三角形。上面是经营决策层，中间是职能管理层，下面是操作执行层。从人员结构看，需要高层管理者少，中层管理者较多，基层管理者最多。

5．委员会  是组织结构中的一种特殊形式，是一种以集体活动为主要特征的组织形式。委员会的主要目的是为了集思广益，达到集体管理的目的。委员会常以常委会、工作组等形式出现，如政府中的常务委员会、护理部的继续教育委员会、护理危机处理委员会、护理科研委员会、临床护理专家委员会等。由于委员会的类型不同，会出现不同的功能，有些委员会是决策组织，有些是执行组织，有些是参谋咨询组织。

委员会通过集体讨论及研究，达到了集思广益，防止个人滥用职权的目的；委员会的讨论由于有来自各方面的人员参加，在决策时会充分考虑各方面的利益，有利于实现组织整体上的统一及团结；委员会的设置推动了参与管理的发展，有利于动员更多的人来关心组织的发展，为组织培养了管理人才；有些委员会是为了解决专门的问题而设置的，可以对问题进行专门的研究，使问题得到妥善的解决。

第二节  医院的护理组织管理体制

医院是当今社会中医疗卫生机构的主体形式，目前我国护理人员主要分布在各级各类医院中。因此，了解医院的组织系统及医院内护理组织管理体制，对做好护理管理工作非常重要。

一、医院的概念和工作特点

（一)医院的概念  医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所，备有一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，是通过医务人员的集体协作，以达到对住院或门诊患者实施科学的和正确的诊疗、护理为目的的医疗事业机构。

以上概念对医院的服务对象、职能作用、基本条件、协作特点、机构性质作了高度概括。医院的工作对象主要是患者，医院对患者的生命和健康负有重大责任，因此，构成一所医院必须具备以下基本条件：

1．医院以实施住院诊疗为主，并设有门诊部。

2．应有正式病房和一定数量的病床等设施（按医院分级管理标准，不得少于20张)，应具备基本的医疗、休养环境及卫生管理设施。

3．应有能力对住院患者提供合格的护理和基本生活服务，如营养饮食服务等。

4．应有基本医疗设备，设有药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门。

5．应有相应的、系统的人员编配，包括医务人员、行政人员、后勤人员，构成整体医疗功能。

6．应有基本的工作制度，如查房、值班、交接班、病历书写、各种技术操作、消毒隔离等医疗护理制度，以保证医疗质量和患者的安全。

（二)医院工作特点  医院工作的特点是，以服务对象为中心，组织医务人员运用医学知识与技能，诊断、治疗、预防和护理病人，为病人与社会人群服务。这是医院系统区别于其他系统本质的特点。离开对病人的医学服务，医院就没有存在的必要。只有按照医院工作的特点，做好管理工作，才能管好医院。在管理上必须注意以下几点：

1．医院工作以病人为中心、医疗为主体，一切为了病人  医院的一切部门都要围绕病人进行工作。要保证病人安全，强调医疗质量和医疗效果，如预防医院内感染、减少并发症、尽量保持病人生理、精神上的功能等，加强医务人员职业道德和技术水平，不断提高医院服务质量。同时在诊疗过程中，提供病人的基本需要，包括舒适卫生的环境、身心安全的护理、保证营养的膳食等，这些工作由医院医疗、护理、医技、后勤等各部门相互配合协调，共同完成。

2．医院工作科学性、技术性强  医院是以医学科学技术为服务手段的，而病人又

是一个非常复杂的有机整体，因此要求医务人员按照生物—心理—社会的现代医学模式去工作，既要有扎实的医学基础知识和熟练的技术操作能力，更要有团结协作精神和良好的服务态度，熟悉人文科学、心理学、社会学和流行病学等知识，重视人才培养和训练提高，发挥仪器设备效应。

3．医院工作随机性大、规范性强  医院各科的病种复杂繁多，病情千变万化，需要临时调配人员加强观察和处理，加上突发事件和难测性灾害等，抢救任务很重，医院工作的随机性很大，必须具有随机应急能力。同时医院的医疗行为又是关系到人的生命安全，因此医院必须要有严格的规章制度，明确的岗位责任制，在医疗工作程序、技术操作上达到规范化，符合质量标准。

4．医院工作时间性、连续性强  医院在诊治抢救工作中必须分秒必争。时间就是生命，抢救及时能挽救病人生命，在抢救过程中，又要严密、连续地观察病情变化，因此，医院工作是长年日夜不断。

5．医院工作社会性、群众性强  医院是一个复杂的开放系统，也是社会系统中最复杂的组织之一。医院工作必须满足社会对医疗的要求。医院工作服务范围广，它联系着社会、家庭和个人，每个人的生、老、病、死都离不开医院，需要医务人员发扬救死扶伤的人道主义精神，按医疗规律办事；然而医院工作又受到社会条件的制约，搞好医院工作离不开社会的支持，需调动各方面因素为医疗服务，坚持群众性，以社会效益为主，搞好医院的经营管理。

6．医院工作是脑力和体力相结合的复合型劳动  医院工作需要掌握医学知识和技能的脑力与体力相结合的劳动来完成，是一项创造性的劳动。要提高科学技术水平，发挥医院卫技人员的积极性，在于管理者们如何根据这个特点，重视人才培训和技术建设，并注意设备的更新和管理。

二、医院的种类和基本功能

（一)医院的种类   医院有各种类型，不同类型的医院规模、功能均有差别，可以从不同角度，对医院采用不同的分类方法。

1．按收治范围划分 

（1)综合医院  综合医院是指设有一定数量的病床，分有内科、外科、妇产科、儿科、五官科、皮肤科等各种专科及药剂、检验、放射等医技部门，并有相应的人员和设备的医院。由于现代医疗特点往往需要多专科协作进行诊疗，而且患者是有机整体，往往需要多专科的会诊治疗，综合医院能够适宜这些需要。现在的儿童医院、中医医院实际上是儿童综合医院或中医综合医院。

（2)专科医院  专科医院是为诊治各自的特种疾病而设立的医院，如收治法定传染病的传染病医院、收治精神患者的精神病院以及结核病院、口腔医院、眼科医院、肿瘤医院、胸科医院等。设立专科医院有利于集中人力、物力、发挥技术设备优势，开展专科疾病的诊治和预防。

2．按特定任务划分  有军队医院、企业医院、医学院校附属医院等。他们各有特定的任务和特定的服务对象。有些医院过去由于过分强调特定服务对象和任务，容易造成人、财、物的浪费，并影响医院自身的发展。近几年来实行对外开放，横向联合办医院，扩大医院管理自主权，上述缺陷已大有改善。

3．按所有制划分  有全民所有制医院、集体所有制医院与个体所有制医院。近年来医疗卫生工作改革的进一步深化，多种所有制的医院繁荣了医疗市场，扩大了社会医疗服务，有效地解决了群众看病难、住院难的问题，有助于发挥各类医院的优势。

4．按地区划分  有城市医院（省、市、区、街道医院)、农村医院（县、乡、镇医院)等。

5．按功能和任务划分  1989年开始，我国试行医院分级管理制度。按此制度，全国各类医院按功能和任务，划分为三级十等。

（1)一级医院  是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。主要负责社区内居民多发病常见病的门诊、住院和家庭病床的诊治，抢救一般急诊患者及社区预防保健工作。一级医院数量大，是城乡三级医疗网的基层卫生机构。

（2)二级医院  是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。其任务除收治部分常见病、多发病患者外，还应负责重点专科疑难重症诊疗与危重患者的抢救工作，承担基层医疗单位医士、医师以上各类技术人员的进修和培训，可承担部分科研项目。

（3)三级医院  是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上医院。主要包括全国、省、市直属的城市大医院及医学院校的附属医院，为医疗、科研、教学相结合的技术中心。

（二)医院的基本功能  医院的功能即医院的任务。卫生部颁发的《全国医院工作条例》指出，医院的任务是“以医疗为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并努力提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的工作。” 医院的基本功能有：

1．医疗  是医院的主要功能。医疗工作以诊疗和护理两大业务为主体，医疗辅助业务部门密切配合，形成一个医疗整体，为患者服务。

2．教学  任何医院均有此功能，即培训医务人员和其他人员。医学教育的一个显著特点是：学校教育只是教学的一部分，必须经过毕业后教育才能培养成为一个合格医护人员。随着医学的发展，医护人员的终身在职教育也使医院必须具有培训教育功能。

3．科研  是医院提高业务水平的需要，也是发展医学科学的需要。临床医疗实践中蕴藏着无数的科研课题。

4．预防和社会医疗服务  医院不仅治疗患者，而且要进行预防保健工作，开展社会医疗服务，成为人民群众健康服务的活动中心。要扩大预防，指导基层，还要进行健康咨询、门诊和体检、疾病普查、妇幼保健指导、卫生宣传教育等等。医院必须通过临床预防医学工作对社会保健做出贡献。

以上四项功能是相互联系、相辅相成的。医院应以医疗为中心，医疗与其他三项功能相结合，围绕医疗工作统筹安排，全面完成各项任务。

三、医院的组织机构与系统

（一)医院的组织机构  我国医院组织机构设置具有一定的模式，是按卫生部统一颁布的组织编制原则规定来设置的。根据医院的性质、任务、地区范围、规模、技术力量、建筑设备，所承担的社会职能和服务职能有所不同，但设置基本类同。为保证高层管理人员的宏观高效管理，在医院组织机构设置上，应减少管理层次，达到职责分工明确，指挥灵、运转快，精干、高效的科学化管理。

1．医院行政管理组织机构  见图4-1。

2．医院业务组织机构  见图4-2。

（二)医院组织系统  根据医院组织中不同的职能作用，组织系统分为；

1．党群组织系统  包括医院党委(党支部)、党委办公室、工会、共青团、妇联、宣传部、统战部、纪律检查委员会、监察部等。

   2．行政管理组织系统  包括院长办公室、医务科、保卫科、护理部、设备科、计财科、总务科、膳食科、信息科、门诊部等部门。

3．临床业务组织系统  包括内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、中医科、ICU、麻醉科等业务科室。

4．护理组织系统  包括门诊、急诊科、各病区、手术室、供应室及有关医技科室护理岗位。

5．医技组织系统  包括药剂科、检验科、理疗室、核磁共振检查室、心电图室、同位素中心实验室、营养中心等部门。

在500张床以上规模较大的医院组织系统中，还可增设对院领导有参谋作用的决策智囊团，如专家委员会、院务委员会等。

四、医院护理组织管理系统

(一)我国护理行政管理体制  我国护理行政管理体制近些年才逐步建立并完善，对改进护理管理工作起到了重要作用。

1．卫生部护理管理机构  卫生部医政司设护理处，是卫生部主管护理工作的职能机构。其主要职责和任务是：负责全国城乡医疗机构制定和组织实施有关护理工作的政策、法规、人员编制、规划、管理条例、工作制度、职责和技术质量标准等；配合教育、人事部门对护理教育、人事等进行管理；通过卫生部护理中心，进行护理质量控制和技术指导、专业骨干培训和国际合作交流。

2．各省、自治区、直辖市及下属各级卫生行政部门的护理管理机构  各省（市)、自治区卫生厅（局)均有一名厅（局)长分管医疗护理工作。除个别省市外，地（市)以上卫生厅（局)普遍在医政处（科)配备一名具有一定临床护理经验和组织管理能力的中（或高)级技术职称的护理人员全面负责本地区的护理管理，并根据需要和条件，配备适当的助手。部分县卫生局也配备了专职护理管理干部。他们的职责和任务是：在各级主管护理工作的管理者领导下，根据实际情况，负责制定并组织贯彻护理工作的具体方针、政策、法规和护理技术标准；提出并实施发展规划和工作计划；检查执行情况；组织经验交流；负责听取护理工作汇报，研究解决存在问题；与中华护理学会各分会互相配合，加强护理专业指导和质量控制。

（二)医院护理管理组织系统  我国医院护理组织系统有过多次变更。五十年代初期，医院实行科主任负责制，取消了护理部，削弱了对护理工作的领导；六十年代初期，总结了经验教训，恢复了护理部，加强了领导和管理；“文革”期间，护理部再度取消，严重影响了护理质量；直到1978年卫生部发布《关于加强护理工作的意见》后才重新恢复；1986年卫生部召开全国首届护理工作会议，认真总结了经验教训，明确提出了护理管理体制只能加强，不能削弱的要求。会后卫生部发布的《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》，对医院护理管理做出了“护理部垂直领导体制”的明确规定，随之各地医院逐步健全护理组织系统，进一步加强和改善了护理管理。

根据卫生部的规定，医院护理管理组织系统设置情况如下：

县和县以上医院及300张床以上医院都要设护理部，实行在分管医疗护理工作或专职护理副院长领导之下的护理部主任、科护士长、护士长三级负责制；300张床位以下医院实行总护士长、护士长二级负责制，见图4-3。

护理部主任或总护士长由院长聘任，副主任由主任提名，院长聘任。

（三)护理部的地位、作用与管理职能 

1．护理部的地位和作用  护理部是医院的一个管理职能部门，是医院护理指挥系统的中枢，在医院管理中相对独立，自成体系。护理部主任直接进入医院领导层，参与整个医院的管理活动，并具有相应的责任和权力。现在，护理部与医院行政、医务、医技、后勤等部门处在并列的地位，相互配合共同完成医疗、护理、预防、教学、科研等工作。护理部在护理副院长或业务副院长的直接领导下负责计划、组织、指挥、协调、控制全院的护理业务、行政管理、在职教育、科学研究等工作，在医院护理全过程中始终起着主导作用。

2．护理部的管理职能  护理部在医院管理中的地位决定了它的主要工作职能有：

（1)在院长、分管护理工作的副院长的领导下，负责全院护理工作，拟定护理工作的近、远期计划，具体组织实施，并定期进行检查及总结。

（2)制订全院护理管理标准，包括护理常规、质量标准、规章制度、工作职责、排班原则等，督促检查各级护理人员的执行情况。

（3)制订护理技术操作规程和护理文书书写标准（含护理病历、各种记录单、表格、交班报告等)，做好护理资料的登记工作。

（4)加强对护士长的领导与培养，提高她们的业务水平和管理能力，对重、危、难患者的护理过程进行技术指导。

（5)调配院内护理力量，合理使用护理人员，发挥护理人员的积极性；协调处理与科主任、医技、后勤等部门的关系。

（6)负责全院护理人员的业务培训、技术考核、教学、进修等工作，建立护士技术档案；提出晋升、任免、奖惩意见；组织全院护理查房；领导护理人员学习先进护理经验，积极鼓励护理人员钻研业务，有计划地造就一支高素质的护理队伍。

（7)负责领导护理科研工作，组织制定规划，选定课题，提出措施，抓好落实；根据实际情况有计划地开展护理新业务、新技术，不断提高护理质量。

（8)组织护士长定期分析护理质量，采取措施减少护理差错，严防护理事故发生，并负责护理方面的医疗纠纷与事故的处理。

（9)负责提出有关护理物品、仪器、设备等的增配意见。

（四)科室护理组织工作  根据卫生部规定，100张床位或三个护理单元以上的大科，以及三级医院中任务繁重的手术室、急诊科、门诊部设科护士长，由护理部主任提名聘任。科护士长在护理部主任的领导下，全面负责所属科室的护理管理工作。

护士长是医院病房和其他基层单位（如门诊、手术室、供应室、产房等)护理工作的管理者。病房护理管理实行护士长负责制，在护理部主任或（总护士长)、科护士长领导和科主任业务指导下进行工作，负责本病房的护理管理工作。

第三节  护理人员配备

一、护理人员的编配

人员编配是人力资源规划的重要组成部分，包括依据工作性质和工作量确定护理人员的数量和质量，然后选择合适的护理人员，充实到相应的岗位上，赋予其责权利。在这个过程中，管理者要遵循基本的编配原则，考虑影响编配的因素，掌握一定的编配方法。

（一)护理人员编配的基本原则  护理人员编配是指经过科学系统的方法，安排护理人员于组织中各护理岗位的工作过程，涉及组织结构、护理目标、岗位职能等因素。在护理人员编配中应遵循以下原则：

1．适应目标的原则  人员编配适应组织目标就是指所配置的护理人员在数量、质量、整体结构等方面，满足护理服务对象的需要，利于组织目标的实现。人员编配的目的是为了实现组织的目标，所以适应和满足组织目标对人员的需要是人员编配的首要原则。

2．合理结构的原则  人员编配过程中，不仅要看个人的素质和能力，还要特别注重整体和系统的效应，也只有这样护理人员个人的潜能才可能在各岗位上发挥出来。编配过程中要考虑医护比例、护理人员和床位比例，不同学历、年龄护理人员的合理构成等。

3．责权利一致的原则  护理人员与岗位结合的同时，就意味着赋予其责权利。护理工作中各岗位职务的要求是护理人员的责任，即护理人员应当完成的任务，恰当的权利使护理人员能主动实施工作计划，担当起所负的责任，同时，与责权相匹配的利益、待遇，也是必不可少的保障因素。因此，管理者在护理人员编配时要做到责权利三者统一。

4．动态发展的原则  合理的人员编配必然是动态的。随着护理服务需求的变化，护理专业的发展，卫生服务体制、政策等的改革，护理的组织目标在不断发展变化，这就从客观上要求人员编配应是动态的，同时，护理人员自身发展的需求变化，也使得人员流动成为编配的方式之一。因此，人员编配应有预见性，在发展中达到动态平衡。

（二)影响护理人员编配的因素  护理人员的编配总是在特定组织中，并且在一定环境下进行。管理者在遵循上述编配原则的基础上，还要充分考虑影响编配的因素，才能使护理人员合理编配有基本的保证。影响编配的因素主要有以下几方面：

1．服务需求  服务需求是影响编配的主要因素。随着医学和护理学的发展，护理服务范围在扩大，服务内容在增加，服务需求在不断发展变化，这就对护理人员的数量、素质两个方面提出新的要求，管理者在护理人员编配时要充分考虑服务需求的变化。

2．人员素质  护理人员的素质包括职业道德素质、知识技能素质、心理素质和身体素质，这些都直接影响人员的编配。若护理人员训练有素，能力强，并能充分发挥功能，可使编制少而精；反之，素质、能力与工作职责不相适宜，必然影响工作效率，人力需求就会增加。

3．管理因素  管理是使人、财、物发挥效能的基础，人员编配的全过程都受管理因素的制约。从宏观上国家的现行政策、制度影响编配，从微观上护理管理者的组织、计划、决策能力也影响编配。在国家政策允许范围内，护理指挥系统科学的组织，合理的使用人力资源，才能提高工作效率。

4．环境条件  影响人员编配的环境可分为硬环境和软环境。硬环境是指护理服务所需要的建筑、设施、设备、后勤保障等条件。如医院建筑布局的分散与集中，工作条件自动化、现代化程度等。软环境是指护理服务所面对的社会环境，包括服务对象的文化教育背景，经济发展科技进步，医院等卫生服务部门的竞争等。

（三)护理人员编配方法  医院是护理人员需求量最大的场所，编配方法多以医院护理人员的编配为研究对象，现介绍以下几种方法。

1．按卫生部《编制原则》计算法  卫生部1978年颁布了《关于县及县以上综合医院组织编制原则（试行)草案》（[78]卫医字第168号文件，简称《编制原则》)，对我国综合医院的组织机构和人员编制做了具体规定。

（1)《编制原则》规定综合医院床位与工作人员之比，按照医院规模和所担负的任务分为三类：

300张床位以下 1:1.30~1:1.40

300~450张床位 1:1.40~1:1.50

450张床位以上 1:1.60~1:1.70

（2)《编制原则》规定综合医院各类人员比例为：行政管理和工勤人员占总编制的28%~30%，其中行政管理人员占总编制8%~10%；卫生技术人员占总编制的70%~72%，其中医师占25%，护理人员占50%，其他卫技人员占25%。

（3)《编制原则》规定病房和非病房护理人员编制为：

1)病房护理人员包括护士（含护师)和护理员。护士和护理员之比以3:1为宜。每名护理人员担当的病床工作量，见表4-1。病房护理人员担当的工作量不包括发药和治疗工作在内，发药及治疗工作每40~50床位配备护士3~4名。

4-1  每名护理人员担当的床位工作量

2)非病房护理人员的编制为：

门诊护理人员与门诊医师之比为1:2；

急诊室护理人员与医院总床位之比为1~1.5:100；

观察室护理人员与观察床之比为1:2~3；

注射室护理人员与病床之比为1.2~1.4:100；

住院处护理人员与病床之比为1~1.2:100；

婴儿室护理人员与婴儿床之比为1:3~6；

供应室护理人员与病床之比为2~2.5:100；

手术室护理人员与手术台之比为2~3:1；

助产士与妇产科病床之比为1:8~10

病房和非病房各单位，每6名护理人员（助产士)增加替班1人。

3)护理管理系统的编制：300张床位以上的医院设护理副院长，兼护理部主任1人，副主任2~3人；床位不足300张，但医、教、研任务繁重的专科医院，设护理部主任1人，副主任1~2人；300张床位以下的医院设总护士长1人；100张床位以上的科室设科护士长1人，门诊部、急诊室、手术室等任务重、工作量大的科室也各设科护士长1人。

《编制原则》目前仍是我国公立医院进行人员编配必须遵循的准则，但是随着科学技术的进步，医院管理体制的改革，医疗保险制度的变化，医疗卫生服务对各专业技术人员的需求有了新的变化，医院如何使人员编配适应新形势，提高服务质量值得进一步的探讨。

2．按工作量计算法  按工作量计算法编配护理人员的计算公式很多，各有特点，但在实际应用中由于受到多种因素的影响，很难完全实施，本章简要介绍以下方法。

 各级护理所需时间总和  

公式Ⅰ：应编护士数= ----------------------------- +   机动数

每名护士每天工作时间

例如某病房患者总数为40人，其中一级护理4人，二级护理12人，三级护理24人。根据江苏省护理学会1980年护理工作量的测算结果，一级护理每名患者每日直接护理所需时间4.5小时，二级护理2.5小时，三级护理0.5小时。间接护理时数每一位患者每日约20分钟。机动数一般按20%~25%计算。

4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3

应编护士数=---------------------------------------- ×(1+20%)

8

  = 11(人)

病房床位数×床位使用率×平均护理时数（分)

公式Ⅱ：应编护士数=-------------------------------------------------------- + 机动数

每名护士每天工作时间（分)

公式中：平均护理时数=各级患者护理时数的总和/该病房患者总数

占用床位数 

床位使用率= ---------- ----  ×100%   一般按93%计算

开放床位数

每名护士每天工作时间以有效服务时间计算，即除去法定公休和学习时间，一般按每名护士每天工作时间约400分钟计算。

上述举例按公式Ⅱ计算如下：

平均护理时数 = （4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3)/40 = 1.83 （小时)

40×93%×110

应编护士数=------------ -----  × （1+20%)= 12.3 （人)

400

按工作量编配护理人员是一项复杂而具有科学性的工作，特别是开展整体护理后，如何计算护理人员的工作量，如何衡量心理护理、患者评估、健康教育等工作的所需时间等问题都有待在实践中探索。

3．按“患者分类系统”确定护理人员方法  20世纪60年代以来，为科学量化护理人员的工作和患者护理等级，更恰当的配备人力资源，国际上许多专家学者发展出各种不同的“患者分类系统”，即根据患者在特定时间内所需护理活动的多少为标准对患者予以分类。

（1)患者分类依据  20世纪50年代以来，护理专家提出了根据患者在特定时间内所需护理活动的多少为标准对患者予以分类的方法。通常依据患者所需要的护理活动，经过量化后分类，而量化是以每名患者每日所需护理时数而定。

（2)患者分类方法  分类方法有原型分类和因素分类，原型分类是按照患者身体、心理、社会功能不同，将患者分为不同的等级。如我国按原型分类将患者护理分为一、二、三级和特级。原型分类法简便、省时、易掌握，但评定级别的信度不易一致。因素分类是将与护理有关的因素分为几个大范围，每个范围包括一定的护理活动。这种方法通常使用患者分类量表对患者进行分类，而且各种量表制成计算机软件，作为正确监测和决定患者个别性护理需要的依据，可确定患者需要照顾的工作量及复杂性，从而对患者进行分类，也可以此计算护理人员的编制数。

（3)罗斯麦迪可斯量表－患者分类系统  罗斯麦迪可斯量表－患者分类系统（Rush Medicus Tool-patientClassification System RMT-PCS)，该量表是美国圣路加医学中心与麦迪可斯计算机公司合作发展的软件，至今已在美国几百家医院使用。下面依照姜小鹰主编的《护理管理学》介绍“罗斯麦迪可斯量表”。

表4-2是台北荣民总医院使用RMT-PCS量表的范例。此表建立在“患者情况”、“基本护理”、“治疗护理”三大因素上。

表4-2 台北荣民总医院试用RMT-PCS量表之范例

此表为病人李四11月1日入院至11月4日出院之白班所需护理活动项目，以圈代表之。

荣民总医院结合实际，将患者分为四类，护理活动从原表的37项修改为34项。表内各项护理活动均有其定义的标准，以保证每位护理人员使用时均按其统一标准确立患者的护理项目。如“大小便失禁或盗汗”适用于大小便失禁者，包括部位不易护理或常渗漏者的肠造瘘，但不包括已有导尿管的患者。也适用于严重盗汗的患者，或在高湿度氧气帐内需要经常更换床单的患者（至少每班2次)，但不包含未经大小便训练的婴儿。

表内各项护理活动均做过工时测定，以了解各项活动平均需花费多少护理时数。在设计量表时，专家们共同拟订出计算人力的方式，并按工时不同，将各项护理活动经量化确定“点数”，“点数”是由所需护理时数转化而来的时间因素，如可将5分钟确定为1点。

使用RMT-PCS量表，首先确定患者所需要护理活动项目，然后将各点数相加计算出总点数，按总点数将患者分为四类，见表4-3。

表4-3 患者分类表

在使用RMT-PCS量表之前，须了解下列有关名词：

1)严重度指数：是依照患者所需护理时数多少与其他患者等级衡量后得到的指数。患者严重度指数第一类患者定为0.5，第二类患者为1.0，第三类患者为2.5，第四类患者为5.0；即护理时数第一类患者最多需2小时，第二类患者最多需4小时，第三类患者最多需10小时，第四类患者需要10小时以上。

2)工作量指数：是将每一类患者人数乘以严重度指数所得之和为工作量指数。如某病房30位患者，其中第一类和第二类患者各10位，第三类患者8位，第四类患者2位，则：

工作量指数=10×0.5+10×1.0+8×2.5+2×5.0=45

3)平均患者严重度：平均患者严重度为工作量指数除以患者总数，如上例中工作量指数为45，患者总数为30人，则45除以30得1.5。依据RMT-PCS的分类，该病房患者的严重度在0.75~1.74之间，是属于第二类的患者，即该病房30位患者虽有一到四种等级，但平均患者严重度说明患者平均为第二类患者。

罗斯麦迪可斯量表的应用：

1)了解患者的种类及护理工作量：护理人员每日上午10时以前须使用量表勾选患者所需护理活动项目，将项目和点数由录入员输入计算机，经计算得出每日每位患者所需的护理时数，即能计算出病房各级护理的患者数、护理工作量指数及患者的严重度，作为人力编制计算的依据。

2)预测每班分配多少比例的人力：可通过各班所需工时计算出来。如24小时内观察，白班8小时患者所需护理时数为80小时，小夜班为48小时，大夜班为32小时，故24小时内共需160小时。依据工作量比例为10∶6∶4，因此，白班可按50%的人力配备，小夜班30%，大夜班20%。

3)能计算出每班需要多少人力：RMT-PCS是以各医院每患者每日所需护理时数来计算所需护理总时数的。标准护理时数在各医院是不同的，因为患者严重度不同，所需护理不同。

4)计算出总护理人力：计算总人力时应减除护理人员公休和假期的天数。即一年365天减去法定假日、公休假、平均病事假、在职学习日等，得出实际上班天数。以365日除以实际上班天数即为休假系数。

任何一个量表要达到一定的信度和效度才能合理应用。患者分类量表中每一项护理活动所花费的时间是否正确，以及这些项目是否已包含了百分之百的直接护理和间接护理活动，均为建立此表时应重点研究的问题。总之，罗斯麦迪可斯量表在患者分类、测定护理工作量方面确有应用价值，值得国内同行结合国情加以研究。

二、护理人员的合理分工

护理人员的合理分工是保证实施组织管理的重要措施，分工合理就能充分调动每一个人的积极性，使人人按照组织目标进行工作，保证组织目标的实现。

(一)按职务分工  包括按行政管理职务和技术职务分工。行政管理职务包括护理副院长、护理部主任、副主任、科护士长、护士长。技术职务包括主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士。

(二)按护理方式分工  护理方式是指护理人员对服务对象进行护理的工作模式。不同的护理方式有不同的分工方法。随着医疗卫生事业的进步和护理专业的发展，我国护理工作主要经历了以下几种护理方式：

1．个案护理  个案护理（casenursing)是指由一名护理人员负责一个或几个患者的全部护理。在医院中这种方式多用于护士长安排护士专门负责病情较重的患者的护理，也有患者聘请特护给予医学三基完全照顾。这种方式的优点是：护士可以和患者直接交流，护患关系融洽；负责护士有一定的自主权，可以把护理内容和护理方法协调得更好；易明确责任、任务，有利于保证工作质量；护士的工作责任心较强。其缺点是：需要人力多，花费大。

2．功能制护理  功能制护理（functional nursing)是以工作为中心进行岗位分工，如护理分工有治疗护士、药疗护士、生活护理护士等，对患者的护理工作是由各岗位护理人员相互协作共同完成，护士按操作规程和工作标准工作，较少考虑患者的心理因素及管理等有关问题。这种护理方式的优点是：节约人力和经费，节省时间；护理人员操作熟练周期短，任务明确便于组织工作；单元护理患者所需器械较少。该方式的缺点是：护理人员对患者缺乏整体性了解，易忽视心理、精神、社会等因素对患者的影响；对患者护理的连续性较差；机械性、重复性的护理工作较多，不易发挥护理人员的创造性和主动性。

3．小组护理  小组护理（teamnursing)是指由一组护士负责一组患者的护理。小组一般由3~4名护理人员组成，负责若干名患者的护理。小组负责人要有一定的管理经验和较强的技能，小组成员可由护师、护士、护理员组成。这种护理方式的优点是：护理人员的责任心较强，对患者的情况掌握较全面，可以由小组根据患者情况制定护理计划，并合理协调实施。这种护理方式的缺点是：需较多的人力和设备；对患者的护理仍不够全面。

4．责任制护理  责任制护理（primary nursing)是在生物－心理－社会医学模式影响下产生的一种新的护理方式。这种护理方式强调以患者为中心，由责任护士按护理程序为患者提供身心护理方案，患者可以得到整体、连续、协调、个别性的护理。在责任制护理中，责任护士是主体，可直接向医生报告工作，并与其他医务人员、家属等沟通。一般一名责任护士负责3~6名患者，8小时在班，24小时负责，当责任护士不在班时，由辅助护士代为负责。这种护理方式的优点是：护理人员的责任感增强，处理患者问题更直接迅速；护理工作的连续性、整体性加强。这种护理方式的缺点是：人力、物力需求增多，经费消耗大，常受编制、人员素质等方面的限制。

5．整体护理  整体护理（holismnursing care)是近年发展起来的一种护理方式，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心为服务对象提供系统的整体护理。其体系包括护理哲理、护理程序、护士职责与行为评价、患者入院及住院评价、患者标准护理计划及标准护理教育计划、护理记录和护理品质保证等内容。这种护理方式的优点是：整体护理采取较为灵活的分工方式，每班将患者分配给护士负责，班与班之间通过护理表格紧密衔接，从而实现24小时的连续负责；整体护理要求护士严格按照护理程序工作，使护理工作评价标准和护理人员职责管理更加规范化、具体化；整体护理更加注重人的整体性，护患关系、医护关系得到良好发展，患者得到包括生理、心理、社会、精神、文化多方面的护理服务及健康教育。这种护理方式的不足基本同责任制护理。

以上各种分工方式各有其理论原则和适用性，在实际工作中，应根据所在单位的性质、人员、经费及患者等具体情况选择。

(三)合理排班  护理工作中的排班问题是护理人员分工的具体体现，也是护理管理者的基本管理职能。

1．排班原则  护理排班的方法可因护理分工方式不同而异，但应遵循的原则基本是一致的，主要原则如下。

（1)护理排班以患者的护理需要为中心，适应护理工作连续性，24小时不间断的特点，合理有效地安排人力，护、教、研等统筹兼顾。

（2)掌握护理工作规律，分清主次缓急，合理搭配各层次人员，使工作互不重叠、互不干扰，既能保证重点，又能照顾一般。

（3)保持各班工作量的均衡，按工作量安排人力，使人人充分发挥效能。

（4)护理排班方式应相对稳定，有计划，又有弹性，常备机动人员，以便随时调配。

2．排班类型  依照排班权力的归属分为三种：

（1)集权式排班：由护理部负责排班。这种排班能使排班者了解护理人员的整体情况，随时调整各单位的人数，避免忙闲不均，比较客观、公平的安排人力。但是这种方式没有顾及护理人员的个别需要，易降低工作士气或不能真正了解各单位的需求，而且这种方式否认了护士长的排班权力。

（2)分权式排班：由护士长排班。这种排班方式使基层护理管理者在充分了解本单位的人力需求基础上，依据患者的需要，合理考虑护理人员的愿望和特殊要求，作有效的安排。但这种方式因护士长的职责范围限制，无法在更大范围内灵活运用人力资源，会较多地遇到护理人员的数量、质量与工作的矛盾。

（3)自我排班：由护理人员自行排班。国外学者认为自我排班是护理管理者激励下属自主性与工作满意度最有效的方法之一。这种方式可以增强向心力，改善护理管理者和护理人员的合作关系，提高工作自觉性。同时，可以节省护理管理者的排班时间。但是，自我排班前要先拟订排班规则，要以患者的需要和有效高质量的护理工作为前提，然后再给予护理人员充分的自主。

【实例分析】

下面这一事件发生在某医院。护士长张宁给医院的院长李伟博士打来电话，要求立即做出一项新的人事安排。从张宁的急切声音中，李伟能感觉得到发生了什么事。他告诉她马上过来见他。大约5分钟后，张宁走进了李伟的办公室，递给他一封辞职信。

“李院长，我再也干不下去了，” 她开始申述；“我在产科当护士长已经四个月了，我简直干不下去了，我有两个上司，每个人都有不同的要求，都要求优先处理。要知道，我只是一个凡人。我已经尽最大的努力适应这种工作，但看来这是不可能的。让我举个例子吧。请相信我，这是一件平平常常的事，像这样的事情，每天都在发生。

“昨天早上7：45我来到办公室就发现桌上留了张纸条，是护理部主任给我的。她告诉我，她上午10点钟需要一份床位利用情况报告，供她下午使用。我知道，这样一份报告至少要花一个半小时才能写出来。30分钟以后，科护士长（张宁的直接主管)走进来问我为什么我的两位护士不在班上。我告诉她外科主任从我这里要走了她们两位，说是急诊外科手术正缺人手，需要借用一下。我告诉她，我也反对过，但外科主任坚持说只能这么办。你猜，科护士长说什么? 她叫我立即让这些护士回到产科。她还说，一个小时以后，她会回来检查我是否把这事办好了! 我跟你说，李院长，这种事情每天都发生好几次的。一家医院就只能这样运作吗?”

问题：

1．这家医院的正式指挥链是怎样的?

2．有人越权指挥了吗?

3．李伟院长能做些什么改进现状?

4．“医院的结构并没有问题。问题在于，张宁不是一个有效的管理者。”对此，你是赞同还是不赞同? 提出你的理由。

5．张宁可以利用哪些权力基础来使自己更好地处理冲突的要求?

【参考文献】

1  杨文士，李晓光.  管理学基础. 北京：中国财政经济出版社，1999

2  徐国华，赵平.  管理学. 北京:清华大学出版社,1997

3  杨英华.护理管理学. 北京:人民卫生出版社, 1999

4  姜小鹰主编.护理管理学.北京：上海科技出版社，2001

5  潘绍山，孙方敏，黄始振等主编.现代护理管理.北京：科学技术文献出版社，2001

6  左月燃主编.护理管理学.北京：人民卫生出版社，1997

7  赵炳华主编.现代护理管理. 第二版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997

8  刘熙瑞主编.现代管理学基础.北京：高等教育出版社，1999

9  何惠主编.管理学原理.北京:中国人事出版社,1999

10  杨英觉主编.组织与管理概论.北京:经济科学出版社,2000

  （曹枫林)