附件切除术

图1　附件切除术范围

图2　处理肿物蒂部

图3　推开输尿管

图4　囊性肿瘤放液

图5　处理宫角

图6　卵巢肿瘤蒂扭转处理

图7　包埋残端

图8　圆韧带覆盖残端

图9　单侧附件广泛切除范围

图10　高位结扎骨盆漏斗韧带

图11　清扫阔韧带内组织

一、单侧附件切除术（simple salpingo-oophorectomy)

[适应证]

1.卵巢子宫内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞，保守治疗无效。

2.卵巢肿物过大致输卵管不能单独分离保留。

[麻醉方法]

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

[术前准备]

同卵巢切除术。

[手术范围]

同侧输卵管、卵巢切除（图1)。

[手术步骤和技术要点]

1.切口　根据肿物的大小，确定皮肤切口的长度，确保肿物完整切除。对大的肿物采用腹部纵切口为妥。

2.探查　肿物较大时，应先将其挽出腹腔，暴露肿物基底和周围的关系。注意同侧输尿管有无移位。

3.处理肿物基底部　提起输卵管及卵巢，暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带，于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带（图2)，交叉贯穿缝扎残端。

当肿瘤较大、基底较宽时，可使骨盆漏斗韧带缩短，输尿管常会移位，此时应打开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜，在直视下找到输尿管（图3)，将输尿管推开，再依上法切断卵巢动、静脉及系膜。

如肿瘤巨大难以挽出腹腔外，且判断为良性的囊性肿瘤时，用纱垫保护好腹壁切口后，可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合，中央切一小孔，插入吸管，紧缩荷包缝合线，防止囊内液流出，缓慢吸出囊内液体（图4)，再行手术切除。

4.处理输卵管及卵巢固有韧带　于宫角部钳夹卵巢悬执业兽医韧带及输卵管（图5)，残端线缝扎。

卵巢肿瘤蒂扭转埋，静脉淤血可有血栓形成。如先将蒂松解，可使血栓脱落入血循环造成栓塞，应在蒂扭转的下方，钳夹后再松解扭转的蒂部，然后切除附件（图6)。

5.包埋残端　缝合阔韧带前后叶，将残端包埋其内（图7)。如前叶过少，可将圆韧带覆盖表面，保持光滑（图8)。

6.关腹　缝合腹壁各层。

[常见失误分析]

1.肿瘤穿破　肿瘤巨大而切口偏小，强行挽出肿物致肿瘤穿破，污染术野。

2.输尿管损伤　肿物过大，基底宽，可致输尿管移位。应在高位，即骨盆入口处打开后腹膜，找到输尿管锐性分离，使其远离肿物，再断骨盆漏斗韧带。

3.骨盆漏斗韧带断端出血　处理同卵巢切除术。

二、单侧附件广泛切除术（wide salpingo-oo-phorectomy)

[适应证]

1.卵巢交界性肿瘤。

2.卵巢恶性肿瘤ia期。

3.卵巢生殖细胞恶性肿瘤，原发灶局限于单侧卵巢。

[麻醉方法]

同单侧附件切除术。

[术前特殊准备]

ct、mri检查，了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。

[手术范围]

切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织：上致骨盆入口部，高位切断骨盆漏斗韧带；下致阔韧带基底，止于宫侧壁；内侧至输尿管外1cm，外侧腰大肌及髂血管鞘表面（图9)。

[手术步骤和技术要点]

1.切口　同附件切除术。

1.腹盆腔冲洗液细胞学检查　进入腹腔后，用注射器将生理盐水300～500ml，注入横膈面，升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位，于盆底子宫直肠窝取冲洗液，即送细胞学检查。

3.检查　了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结以及肿瘤情况。

4.高位切断骨盆漏斗韧带　于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜，内侧距输尿医学三基管1cm处，沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁；外侧沿腰大肌表面伸延至宫圆韧带外1/3下方，再沿其行径至宫角部。提起骨盆漏斗韧带，分离其周围组织，认清输尿管走向后，于骨盆入口处结扎切断该韧带，近端双重结扎或缝扎（图10)。

5.切断输卵管及卵巢固有韧带　提起骨盆漏斗韧带远端，将阔韧带内疏松组织分离至宫角部（图11)，紧贴宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部，残端缝扎。

6.包埋残端　见图7、图8。

7.关腹　缝合腹壁各层。

[常见失误分析]

1.骨盆漏斗韧带残端出血　在高位结扎骨盆漏斗韧带时，应打开其表面腹膜，既可认清输尿管走向，又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血，卵巢动、静脉，需双重结扎或缝扎。

2.输尿管损伤　输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带，在高位结扎该韧带时，若未将输尿管分开，可能损伤输尿管。