病例2

病例摘要

男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。

患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤右季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来www.med126.com口渴、烦躁、

  查体：T 37.6℃, P 110次/分, R 22次/分, BP90/60mmHg。

  神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（－)，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显之反跳痛，移动性浊音（±)，肠鸣音可闻，弱。

  化验，Hb 82.0g/L,WBC 9.0×10⁹/L.

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

 初步诊断是①脾破裂，腹腔内出血；②肋骨骨折。

其诊断依据是：

（1)左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。

（2)胸片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。

（3)腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。

（4)有全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音是腹腔内出血的体征。

2．鉴别诊断 

与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有：

（1)单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。

（2)其他腹腔脏器损伤  如实质性脏器损伤――肝；空腔脏器损伤――小肠；甚或胃、结肠等。

（3)胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。

3.进一步检查 

根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查：

（1)腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置等。

（2)胸部平片，观察有无隔下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。

（3)胸部平片 了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。

（4)腹腔穿刺  若抽出不凝血液，可协助确诊。

4.治疗原则

（1)严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。

（2)由于本例病人已有休克前期医学全在线表现  多需手术、开腹探查、行脾切除术。病人较年轻，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。