2003级本科内科学教研室见习教案
| 第8次见习 | 肺炎球菌肺炎 | ||
| 时 间 | 2006—9—21（第一次重复：2006—9—22，第二次重复：2006—9—25) | ||
| 实习对象 | 2003级临床本1班、13班、21 班 | ||
| 地 点 | 呼吸内科病房 | ||
| 实习教材 | 内科学（人卫版第五版)，教研室编制配套实习指导及网络课件 | ||
| 学 时 | 3学时 | 带教老师 | 陈洁 |
| 教学时段划 分 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 20分钟 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；30分钟 | ||
| 主要见习内 容 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据； | ||
| 见习目标和 要 求 | 1、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现及体征。 | ||
| 见习内容讲 解 | 肺炎球菌肺炎（Pneumococcal pneumonia)由肺炎链球菌引起，好发于冬春季节，青壮年发病率高，居社区获得性肺炎的首位。 一、病因 肺炎球菌为有荚膜的革兰氏阳性双球菌，86个血清型，致病型为1~9及12型，致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。细菌在肺泡内引起炎症，最后导致肺叶或肺段实变。 二、诊断要点 1、症状： （1)病前多有淋雨受凉、疲劳、酗酒、病毒感染史。 （2)发病急，主要表现为寒战、发热、胸痛、咳嗽、痰中带血或铁锈色痰。胸痛与呼吸有关。 （3)少数可有胃肠道症状，重症可发生休克和神经症状。 2、体征： （1)急性热病容，皮肤干燥，口唇和鼻周单纯疱疹，气急、紫绀、鼻翼扇动。 （2)患侧胸部呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊、呼吸音减弱，语音传导增强，管样呼吸音及湿性罗音。 （3)病变累及胸膜时，可听到胸膜摩擦音，或伴有胸腔积液的体征。严重病变可出现休克体征。 3、实验室检查 （1)周围血白细胞计数升高，常为（10~20)×109/L，中性粒细胞>80%，可有核左移或中毒颗粒。 （2)痰涂片见革兰氏染色阳性双球菌或球菌呈短链状排列。痰培养早期可发现肺炎双球菌。 （3)X线胸片早期肺纹增粗、模糊，以后可呈大叶性、肺段、亚肺段分布的均匀性密度增高影。实变影中见支气管气道征，吸收消散时可见假空洞征。累及胸膜时可有胸腔积液。 三、鉴别诊断 1、干酪样肺炎：低热乏力，痰中易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。 2、急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，病程进展中咳出大量脓臭痰，X线显示脓腔及液平面。 3、肺癌：伴发阻塞性肺炎时鉴别，阻塞性肺炎吸收消散缓慢，可见肺门肿块或淋巴结长大，CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞检查可资鉴别。 四、治疗 1、抗菌素治疗：首选青霉素，轻者240万u/d，分3次肌肉注射，重者青霉素G240万u~480万u/d，静脉滴注，每6-8小时1次，有并发症者1000万u~3000万u/d，分4次静滴，对青霉执业医师素过敏者可选用红霉素、林可霉素，疗程5-7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 2、支持对症治疗： 病员卧床休息，足够蛋白质、热量和维生素。止咳、祛痰，烦燥不安者可用镇医.学全在线静剂安定2.5mg tid，有气急紫绀者给氧。高热者用冰袋和酒精擦浴。 3、感染性休克的治疗： （1)补充血容量：静滴低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，有明显酸中毒者，应予5%碳酸氢钠200ml静脉滴注，注意血压、尿量、中心静脉压、生命体征监测。 （2)血管活性药物的应用：输液的同时，加用诸如多巴胺，异丙肾上腺素、间羟胺等血管活性药物以帮助恢复血压，使收缩压维持在90~100mmHg。 （3)控制感染：加大青霉素剂量，每日400万~1000万u静脉滴注，或用第二、三代头孢菌素。 （4)糖皮质激素应用：中毒症状重者可短期（3~5天)静脉滴注氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg。 （5)纠正水、电解质和酸碱紊乱 （6)防治并发征：补液过多过速易出现心功能不全，应注意预防。若血容量补足而24小时尿量仍<400ml，比重<1.018时，应考虑合并肾功能衰竭，应给予相应处理。 | ||
| 作 业 与思考题 | 书写入院病历 | ||
| 课后分析与 评 价 | 1． 病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：部分同学未掌握好问病史及查体的方法 2． 作业分析：部分同学未掌握好病历书写的方法 |
