课程名称

外科学

年级

2005级

专业、层次

临床本科

授课教师

万礼仪

职称

教授

课型（大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

颈部疾病（阑尾炎)

基本教材及主要参考书

（注明页数)

外科学、卫生部规划教材、腹部外科学

目的与要求：

1、了解颈部解剖、分区。

2、熟悉甲状良性肿瘤的诊断与治疗。

3、熟悉甲状恶性肿瘤的诊断与治疗。

4、熟悉甲亢的外科治疗原则。

5、掌握甲亢术前准备。

6、掌握颈部肿块的检查方法。

教学内容与时间安排、教学方法：

教学内容：

1、甲状腺的局部解剖。

2、甲亢的临床表现、诊断及特殊检查方法（基础代谢、甲状腺碘吸功能及T₃T₄)。

3、甲亢术前准备方法：手术原则，并发症处理。

4、甲癌的诊断与治疗。

时间安排：

1、甲状腺解剖、分区  5分钟。

2、甲状腺良性肿瘤诊治  20分钟。

3、甲亢的诊断、术前准备及并发症处理  30分钟。

4、甲癌的诊断与治疗  15分钟。

教学方法：讲授。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

教学重点及突出重点：

1、甲状腺良、恶性肿瘤鉴别诊断。

2、甲癌的治疗原则。

3、甲亢的术前准备，手术原则及并发症的处理。

教学难点及突破难点：

1、甲状腺良、恶性鉴别诊断。

2、甲亢的术前准备、适应症及并发症的处理

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

甲状腺癌

(Carcimona of thyroid)

最常见的甲状腺恶性肿瘤是甲状腺癌，约占全身恶性肿瘤的1%。

一、病理类型

1. 乳头状腺癌：约占60%，多见于年轻女性。约80%为多中心性，1/3累及双侧。呈低度恶性，生长缓慢，易发生颈淋巴结转移。

2. 滤泡状腺癌：约占20%，多见于中年人。属 中 度恶 性。易血行转移（肺、肝、骨和脑)

3. 未分化癌：约占15%，多见于老年人，高度恶性，早期即发生淋巴结和血行转移。易周围侵犯。预后最差。

4. 髓样癌：少见，约占7%，常有家族史。中等恶性，来源于滤泡旁c细胞，较早出现转移 。 

二、临床表现

初期多无明显症状：逐渐长大肿块，质硬高低不平，吞咽时上下移动度减小。

晚期压迫症状：声嘶（喉返神经)、呼吸困难（气管)、吞咽困难（食管)、Horner综合症（交感神经节)。耳枕肩部疼痛（颈丛)。硬而固定的淋巴结（转移)。

可先有转移而甲状腺肿块不明显。

髓样癌产生5—羟色胺和降钙素，出现腹泻，心悸，面潮红，血钙降低等（MEN- II型)。

三、诊断

主要根据临床表现：甲状腺肿块质硬，固定，颈淋巴结肿大，生长较快或近期迅速增大，合并压迫征状。

鉴别诊断：慢甲炎腺体坚硬，也可有压迫征状，但多为弥漫性肿大，颈部多无肿大淋巴结，一般不压迫喉返神经。

穿刺细胞学也可鉴别。

血清降钙素---髓样癌。

（一)病史中的高危因素

1. 非地甲病流行区的儿童甲状腺结节。

2. 成年男性甲状腺内的单发结节。

3. 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。

4. 结节性甲状腺肿（4~7%)，甲状腺腺瘤（10%)。

（二)TNM分期

四、手术治疗

（一)取决于病理类型和有无转移。

1. 乳头状腺癌：无淋巴结转移者，患侧腺  体，连同峡部全切，加对侧腺体大部切除；有淋巴结转移，应同时清除患侧的淋巴结。

2. 滤泡状腺癌：原则与乳头状相同，但如颈淋巴转移，多有远处转移。已有血行转移者，先切除全部甲状腺，再放射碘治疗。

3. 未分化癌：通常采用外放射治疗。

4. 髓样癌：积极手术切除，同时清除颈淋巴结。

（二)甲状腺的切除范围

除病理类型外，乳头状腺癌切除范围可根据以下因素适当增减。

1. 高危组、低危组。年龄≥45岁或≤44岁。

2. 肿瘤的临床特点：①孤立微小癌（ ≤ 1cm)-患侧腺叶次全切；②单侧≤1.5cm-患侧腺叶+峡部全切；③单侧＞1.5cm或伴患侧颈淋巴结转移-患侧腺叶+峡部全切+对侧腺体大部切除；④双侧原发灶或双侧颈淋巴结转移；周围侵犯或远处转移-双侧全切。

（三)颈淋巴结清扫

1. 不作预防性颈清扫。

2. 有淋巴结转移，作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。

3. 有广泛颈淋巴结转移，病期晚，作传统颈淋巴结清扫。

五、状腺激素治疗

甲癌术后应给予足量的甲状腺干制剂。

目的：预防甲减、抑制TSH。

六、核素治疗

适应症：年龄大于45岁、多发癌灶、局部侵犯广及有远处转移者（乳头状腺癌、滤泡状腺癌)。

治疗效果：原发灶取决于癌细胞分化程度；转移灶取决于甲状腺是否全切及转移灶对碘的摄取量。

影响甲状腺癌死亡重要因素

1. 年龄：以45岁作为分界线，年龄越大死亡率越高。

2. 病理类型：乳头状腺癌＞滤泡状腺癌＞未分化癌。

甲状腺腺瘤

（Adenoma of thyroid)

甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，以滤泡状腺瘤多见。

一、临床表现

多见于40岁以下的妇女。多为单发。呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，随吞咽上下移动。该瘤生长缓慢，大多无症状。若囊内出血，体积可短期迅速增大，出现胀痛。

二、鉴别诊断

结节性甲状腺肿

 1. 该病见于流行区

 2. 一段时间后变为多发结节

3. 无包膜。

三、治疗

腺瘤有引起甲亢或恶变的可能。原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除。如腺瘤小，可行患侧甲状腺部分切除。标本必须行冰冻切片以判定有无恶变。

四、甲状腺结节的诊断和处理

结节分类：肿瘤性、炎症性、单纯性。

发生率4%。

重点在于区分结节的良恶性。

（1)诊断

1. 性别和年龄：老年男性（为女性3倍)、儿童（50%)单发结节多为恶性。

2. 结节发生发展时间：生长缓慢，多为良性肿瘤；近期伴发热、疼痛者多为炎症；短期迅速增大，出现胀痛，多为腺瘤囊内出血；短期内无痛性增大，常为甲状腺癌。

3. 结节性状：质软、界清、光滑、活动或为囊性，常为良性；质硬、边界不规则、固定或为实性，常为恶性。

4. 周围侵犯与转移：有此者多为恶性。

5. 结节数目：单发结节癌的可能性比多发结节高。

6. 甲状腺功能：结节并甲亢是癌的机率很小。但甲亢并冷结节是癌的机率比正常功能并冷结节者高。

7. 结节自身功能：131碘或99M鍀核素扫描冷结节恶性的可能性较大；温结节多为良性腺瘤，恶性较少；热结节几乎均为良性；

但如为囊肿，也可为冷结 节。“亲肿瘤”的核素（硒、镓等)甲扫，如在冷结节处有放射性浓聚，则恶性可能性大。

8. 头颈部放射史：甲癌发生率可达7%，儿童可达40%。

9. 血清降钙素：髓样癌。

10. 结节内钙化：癌为细小沙粒状，良性为粗大块状或弧形环状。

11. 针吸细胞学及活检：活检最可靠。

（2)处理

1. 多发结节的处理方案

2. 单个结节的处理方案

五、手术方式

1. 多发结节局限于一叶甲状腺者，行患叶全切；分布在两叶则行双侧大部 切除。怀疑恶性者，应术中冰冻切片。

2. 单发结节如为良性，行患叶大部切除， 如为恶性，按甲状腺癌处理。

甲状腺功能亢进的外科治疗
（Surgical Treatment of Hyperthyroidism)

一、分类

1. 原发性(Graves病、Basedow病、突眼性甲状腺肿或毒性弥慢性甲状腺肿)

特点：甲状腺肿大和功能亢进同时出现好发20~40岁青年女性，腺体弥漫肿大、两侧对称常伴突眼，有时伴胫前粘液水肿。

2. 继发性（Pulmmer或毒性结节性甲状腺肿)

特点：甲状腺肿大多年，逐渐出现功能亢进。  多见40岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称，无突眼和胫前粘液水肿，易发生心肌损害。

3. 高功能腺瘤

  特点：腺体内单个自主性高功能结节周围甲状腺组织呈萎缩性改变131I扫描呈热结节无突眼和胫前粘液水肿

原发性甲亢的病因未完全明了，多数人认为是一种免疫性疾病，与两种自身抗体有关：

   长效甲状腺刺激素

   甲状腺刺激免疫球蛋白

二、诊断

主要依靠临床表现

1. T3、T4分泌增多症侯群

新陈代谢亢进症侯群：怕热多汗、多食 易饥，消瘦。

中枢神经兴奋症侯群：性情急躁，容易激动，失 眠，双手颤动。

心血管系统：心悸、脉快， 心律失常，心音增强，心脏扩大，脉 压增大（甲心病)。

消化系统症状：多食消瘦，肠蠕动加快。

内分泌功能 紊乱：经量减少、闭经，阳萎。

骨骼肌系统症状：肌无力及肌萎缩（甲亢肌病)。

 2. 甲状腺肿大

 3. 眼球突 出：多为非浸润性突眼。

四、特殊检查

1. 基础代谢率

   简易法：（脉率+脉压)－111

2. 甲状腺摄碘率：2小时摄取碘量超过入体总量的25%，或24小时内超过入体总量的50%，表示有甲亢。

3. 血清T3和T4 ：F T3 、F T4 优于TT3、T T4 ； T3较T4敏感；r T3用于甲亢初期、复发早期和低T3综合症的诊断。

五、手术适应症

1. 继发性甲亢，或高功能腺瘤。

2. 中度以上的原发性甲亢。

3. 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

4. 抗甲状腺药物或者碘治疗

六、手术禁忌证

（1) 青少年患者；

（2) 症状较轻者；

（3)老年病人或有严重器质性疾病者。

手术方式：甲状腺大部切除或次全切除术

七、术前准备

1. 一般准备

2. 术前检查

3. 药物准备：

   碘剂法（即传统法，单纯碘剂准备或碘剂+硫脲类药物)

   心得安准备法

   碘剂+心得安联合准备法

八、必要检查

（1)颈部摄片了解气管有无受压或移位

（2)心脏有无扩大，心律不齐或杂音

（3)喉镜检查，确定声带功能

（4)测定基础代执业医师谢率，了解甲亢程度

九、药物准备（传统法)

（一)甲亢症状基本控制

（二)复方碘化钾溶液：每日三次，第一日每次三滴，以后逐日逐次增加一滴，直至十 六 滴为止，然后维持。

（三)碘剂主要减少甲状腺素的释放。同时减少甲状腺的血流量，使之缩小变硬。

（1)心得安准备法

1. 用法：20—40—60mg 口服   q6h，一般4~ 7日脉率降至正常水平，即可手术。

2. 注意事项：最末一次在术前1-2小时，术后继续口服4—7天，术前不用阿托品。

3. 禁忌证：房室传导阻滞、心功能不全者，支气管哮喘。

4. 手术时机：情绪稳定

睡眠良好

体重增加

脉率＜90次/分

基础代谢率＜+20%

十、术中注意事项

1. 宜用颈丛局麻，术中可随时了解发音情况。也可用气管插管全麻。

2. 充分显露，避免损伤神经（上极紧靠、下极远离)和甲状旁腺（保留腺体背面部分)。  

3. 操作轻柔和细致，严格止血（血管双重结扎)。

4. 切除腺体适当，通常切除80%-90%，

术后注意事项

1. 密切观察T、P、R、BP—特别纪录。

2. 引流量及切口内有无血肿-气管切开包备床旁。

3. 继续服用碘剂或心得安

十一、术后主要并发症

1. 术后呼吸困难和窒息：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷均可引起。

2. 喉返神经损伤：声嘶或失音窒息。

3. 喉上神经损伤：内支误咽呛咳；外支 音调降低。

4. 手足抽搐：甲状旁腺损伤，缺钙引起。ＤＴ１０最有效。

5. 甲状腺危象：发病原理是TH大量释放与肾上腺皮质功能衰竭。

甲状腺危象

一、临床表现

术后12~36小时内高热大汗，脉快而弱（大于120次/分)，烦躁、谵 妄，常伴有呕吐、水泻，迅速发生心衰、休克和昏迷。

二、治疗

（1)碘剂，硫脲类药物。

（2)氢化可的松。

（3)利血平或心得安。

（4)镇静剂。

（5)降温。

（6)输入大量葡萄糖，纠正水电解质失衡。

（7)吸氧。

（8)有心衰者用洋地黄。

颈淋巴结结核
（tuberculous  cervical lymph  adenitis)

多见于儿童和青年人，结核杆菌多数经扁桃体龋齿侵入。

一、临床表现

1. 颈部单侧或双侧多个大小不等的肿大淋巴结。早期，肿大的淋巴结较硬，无痛，能活动。随后发生淋巴结周围炎，相互粘连，融合成团。

2. 晚期，淋巴结干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。若不治疗，常自行潰破，形成窦道或慢性潰疡。

3. 少数人可有低热、盗汗、消瘦等。

二、诊断

1. 结核病接触史及局部体征。

2. 胸透，了解有无肺结核。

3. 小儿，可作执业兽医结核菌素试验。

4. 必要时，活检治疗。

1. 全身治疗：加强营养、休息，用抗痨药半年以上。

2. 局部治疗：

（1)少数大而活动的淋巴结，可手术切除；

（2)寒性脓肿未破者，可穿刺抽脓，并注入异烟肼；

（3)寒性脓肿继发化脓性感染，先切开引流，以后再行刮除术。

小

结

重点掌握以下内容：

1、颈部较为常见的恶性肿瘤是甲状腺Ca，约占全身恶性肿瘤的1%，初期常无明显症状，故应掌握甲Ca的诊断方法：

①甲状腺色块质硬，表面不光滑，边界欠清晰，可随吞咽活动。

②B超提示实质性肿瘤，核素扫描提示冷结节。

③细胞学针吸活检有助诊断。

2、甲亢的术前准备包括：休息、饮食、术前常规检查、术前碘剂准备,也可合用心得安作术前准备。

3、甲亢的手术适应症及手术方法。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1、如何鉴别甲状腺良，恶性肿痛。

2、甲亢术前准备包括哪些方面？

3、甲亢的手术适应症及手术方式？

下

次

课

预

习

要

点

1、怎样是乳房的正确检查方法？

2、乳腺炎的诊断和治疗原则？

3、乳腺囊性增生病的诊治措施。

4、乳Ca的早期诊断、临床表现、诊断和治疗原则。

实

施

情

况

及

分

析