泸州医学院临床医学系皮肤性病学教研室
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| 课程名称 | 皮肤性病学 | 年级 | 03本 | 专业、层次 | 临床医学 | |||
| 授课教师 | 陈德宇 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 | |
| 授课题目（章、节) | 第三讲 皮肤性病的预防和治疗 第七章 皮肤性病的预防和治疗 | |||||||
| 基本教材或主要参考书 | 陈德宇,主编. 中西医结合《皮肤性病学》 北京: 中国中医药出版社.2005.10. | |||||||
| 教学目的与要求： 1. 掌握外用药物的使用原则 2. 熟悉皮肤性病内用药（主要使糖皮质激素和抗组胺药)的应用 3. 熟悉外用药的剂型 | ||||||||
| 大体内容与时间安排，教学方法： 内容: (教具、板书提纲及教学进程) 教 具：黑板、多媒体课件、电脑及投影 板书提纲： 第七讲 皮肤性病的预防和治疗 第一节 皮肤性病的预防 第二节 皮肤性病的治疗 教学进程：5分钟总结上次课内容，10分钟皮肤病的预防，25分钟内用药治疗，40分钟外用药治疗。10分钟小结 方法： 多媒体教学、结合图谱加深印象 | ||||||||
| 教学重点、难点： 重点：外用药的使用原则 糖皮质激素和抗组胺药的种类、应用和副作用 难点：外用药的剂型 | ||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和 时间安排 |
| 第三讲 皮肤性病的预防和治疗 皮肤病、性病的预防和治疗是我们学习皮肤病及性病学的重要内容，也是值得大家进一步研究的重要课题之一。
第一节 皮肤性病的预防 中医古籍《内经》记载“圣人不治已病，治未病”；我国卫生工作方针之一是“预防为主”。可见积极做好疾病预防工作，能有效减少皮肤病的发生，以提高人民的身体健康水平。 一、一般预防措施 (一) 皮肤的清洁卫生 培养良好的卫生习惯，在预防皮肤病方面起着重要作用。皮肤是保护人体的第一道防线，外来的各种机械性、物理性、化学性和生物性(如细菌、病毒、真菌、虫类等)刺激，均可引起皮肤病。对不同性质的皮肤如干性、中性、油性及敏感性等应分别采用不同的清洁方法和保护措施。 (二) 重视心理精神因素 随着社会的进步和科学技术的迅速发展，人们生活节奏的加快，精神紧张、情绪抑郁等也可导致心身疾病的发生，如神经性皮炎、斑秃等。医务人员应主动关心病人，消除病人的思想顾虑和悲观情绪，以保证良好的生活规律和乐观向上的精神面貌。 (三) 增强体质预防皮肤病 中医认为：“邪之所凑，其气必虚，培固正气，避免外邪”。避免外邪对人体的侵袭，其中包括控制外邪的发生，不与外邪接触，以及增强人体正气来抗御外邪的入侵。中医历来注重宏观和微观，整体和局部的结合，认为皮肤病不仅是局部或全身浅表的病变，还是内脏疾患在局部或全身浅表的反映。如糖尿病患者可发生皮肤瘙痒症、念珠菌病等，精神因素可引起多汗症、斑秃、神经性皮炎等。而局部或全身浅表的病变，往往可反映全身状况，如带状疱疹、白念珠菌感染的发生，多数与全身免疫功能低下者有关。因此，在皮肤病预防中要重视整体预防的作用。 二、皮肤病的预防原则 (一) 感染性皮肤病的预防 大多数感染性皮肤病如疥疮、真菌病、麻风、皮肤细菌感染等是可以预防的。首先应避免与传染源接触，切断传染途径，对患者和带菌者要积极采取有效措施，包括早期诊断和早期治疗，并做好消毒隔离工作。 (二) 非感染性皮肤病的预防 首先要积极寻找和消除病因，若病因不明确者，避免其诱发因素也可使其病情缓解。对瘙痒性皮肤病应告诫病人不宜搔抓及外用刺激性药物，勿用热水烫洗，避免饮酒，忌食辛辣刺激性饮食；职业性皮肤病应调查工作中接触何种致病的因素，脱离环境或改进生产劳动条件；对皮肤肿瘤，应早发现，早治疗，以避免病情恶化。 三、性病的预防原则 性病绝大多数是由性接触传染的，除了对患者进行治疗外，同时对其性伴也应给予诊治，患者在家庭内做好消毒隔离工作，在社会上应树立良好的生活作风，洁身自爱。性病防治的主要措施为：①防治性病艾滋病的行为干预。②性病健康教育和咨询。③医疗干预。④加强性病防治的横向系统服务。
(陈德宇)
第二节 皮肤性病的治疗 一、药物治疗 皮肤性病的药物治疗应做到审证求因，辨证施治，并将整体治疗和局部治疗，中医治疗和西医治疗有机地结合起来。治疗法则的拟定应根据致病因素、病员素质、全身症状及皮损表现等方面进行综合分析。中医认为“有诸内必形诸外”，虽然皮肤性病表现在体表，却往往是脏腑疾病的表现，反之皮肤局部病变，也可导致内脏病变发生。故治疗皮肤性病应“治外必本诸内”，即注重局部与整体相结合。 （一)内治 1.中医辨证治疗 (1)祛风法 ①疏风散寒 用于风寒证。证见恶寒甚而热轻，无汗，口不渴，皮疹色淡或白，遇冷即发；苔白，脉浮紧等。如寒冷性多形红斑及风寒型荨麻疹等。方用桂枝麻黄各半汤加减。常用药物有桂枝、麻黄、羌活及苏叶等。 ②疏风清热 用于风热证。证见皮疹色红或红肿焮痛；发热，微恶寒，口渴，无汗或有汗不畅，小便黄；舌苔薄白或黄，脉浮数。如玫瑰糠疹、风热型荨麻疹等；方用消风散、银翘散加减。常用药物有荆芥、防风、桑叶、菊花、赤芍、银花、连翘、蝉蜕及浮萍等。 ③祛风胜湿 用于风湿浸yin证。证见皮肤发红，丘疹，水疱，糜烂，渗液；或轻度浸润肥厚，鳞屑；自觉瘙痒，伴有口干、咽痛；舌质淡红，苔薄黄，脉濡或数。如湿疹、丘疹性荨麻疹及扁平苔藓等。方用消风散加减。常用药物有防风、荆芥、蝉蜕、苦参、茯苓、泽泻、牛蒡子、石膏、苍术、知母及木通。 ④平肝熄风 用于血虚肝旺、肝风内生证。肝失血养、血虚生风及肝风内生，或年老气血不足、肌肤失养所致。证见皮疹色淡，干燥脱屑或增厚皲裂；自觉肌肤隐隐作痒；舌质淡，苔白，脉细或弦。如阴囊神经性皮炎、会阴瘙痒症及慢性荨麻疹。治宜养血平肝、熄风止痒，方用当归饮子、天麻钩藤饮加减。常用药物有天麻、钩藤、石决明、山栀子、黄芩、牡蛎、当归及鸡子黄等。 (2)清热法 ①清热解毒 用于实火热毒之证。证见皮损局部焮热发红或红肿热痛；恶寒发热，口渴口苦，便秘，尿黄；舌红，苔黄，脉数。如丹毒、疖病、毒热内蕴型梅毒、性病横痃初期、接触性皮炎等。方用五味消毒饮或黄连解毒汤加减。常用药物有金银花、野菊花、蒲公英、黄柏、黄连、黄芩、栀子及大青叶等。 ②清热凉血 用于血热证或毒入营血者。证见局部焮红灼热，红斑或紫红斑，条状风团；口渴饮冷，高热烦躁，便干尿黄；舌质红绛，苔黄，脉数。如系统性红斑狼疮急性期、过敏性紫癜、剥脱性皮炎及人工性荨麻疹等。可选用清营汤、犀角地黄汤加减。常用药物有生地黄、犀角、牡丹皮、赤芍药、紫草、青蒿等。 (3)祛湿法 ①健脾化湿 用于脾虚湿阻证。证见皮疹色淡不鲜，糜烂，渗液；纳差，便溏；舌淡，苔白腻，脉濡细等。如亚急性湿疹、慢性淋病等。可选用参苓白术散、除湿胃苓汤加减。常用药物有党参、白术、苍术、淮山药、茯苓、猪苓、厚朴、佩兰、藿香及生薏苡仁。 ②清热利湿 用于湿热证。证见红斑或焮红成片，丘疹，水疱，糜烂，渗液；口渴不欲饮，小便短赤或灼痛溢脓；舌苔黄腻，脉数。如带状疱疹、生殖器疱疹、急性湿疹、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎及淋病等。方用龙胆泻肝汤、二妙散、萆薢渗湿汤加减。常用药物有龙胆草、山栀子、黄芩、竹叶、滑石、通草、萆薢、薏苡仁、黄柏、苍术、泽泻及车前子等。 (4)润燥法 ①养血润燥 用于血虚风燥证。证见皮疹色淡，干燥脱屑，增厚粗糙，皲裂或毛发枯槁脱落；头晕目眩，心悸失眠，口眼干燥；舌质淡，苔白或净，脉细无力。如神经性皮炎、慢性湿疹、静止期银屑病及干燥综合征等。方用当归饮子、养血润肤饮加减。常用药物有熟地黄、当归、女贞子、白芍药、何首乌、胡麻及鸡血藤等。 ②凉血润燥 用于血热风燥证。证见斑片状或点状皮疹，疹色鲜红或淡红色，干燥有鳞屑；可伴口干心烦,大便干燥,小便黄少；舌质红，苔黄少，脉滑数。如血热生风生燥所致的银屑病、风热疮等；治宜凉血润燥，方用凉血消风散等。常用药物有生地、赤芍、丹皮、丹参、槐花、白茅根、紫草、当归、生石膏等。 （5)行气法 疏肝理气 用于肝郁气滞证。证见面颊部色素沉着斑，对称分布；胸胁满闷，乳房胀痛，性情急躁易怒；舌苔薄白，脉弦滑。如黄褐斑。治宜疏肝解郁、行气活血。方用柴胡疏肝散加减或逍遥散。常用药物有柴胡、香附、郁金、当归、白芍、丹参、厚朴、丹皮及栀子等。 (6)活血法 ①活血化瘀 用于经络阻遏、气滞血瘀之证。证见皮疹紫红，瘀斑，局部肿胀，结节；或疼痛如针刺，有定处，拒按；唇舌爪甲紫暗，脉涩。如红斑狼疮、结节性红斑、血管炎性皮肤病及性病横玄的慢性期等。治宜活血化瘀，方用桃红四物汤、仙方活命饮加减。常用药物有赤芍药、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、水蛭及山楂等。 ②活血软坚 用于瘀阻结块证。证见皮损坚硬，皮色淡红或发白；自觉可伴痛痒；舌、脉可无明显异常。如瘢痕疙瘩等；治宜活血软坚，方用活血散瘀汤加减。常用药物有当归尾、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、丹皮、枳壳、瓜蒌仁及槟榔等。 (7)祛痰法 ①解郁化痰 用于气郁夹痰证或气滞痰凝证。证见结块坚实，皮色，不痛或微痛；伴有胸闷憋气两胁作痛或乳房胀痛，性情急躁；舌苔白或腻，脉滑或弦而虚。如瘰疬。宜解郁化痰；方用逍遥散合二陈汤。常用药物有白芍、当归、柴胡、白术、茯苓、半夏、陈皮、南星、白芥子、夏枯草、昆布、海藻、贝母等。 ②疏风化痰 用于风热痰毒证。证见皮疹初起色白肿胀，形如鸡卵，逐步红肿化脓；自觉灼热疼痛；伴有咽喉肿痈，口干，恶风发热；便秘溲赤；舌苔薄腻，脉滑数。如颈痈，结块肿痛。治宜疏风清热、化痰消肿。方用牛蒡解肌汤合二陈汤。常用药物有牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、丹皮、石斛、玄参、夏枯草、陈皮、半夏等。
(8)补益法 ①益气固表 用于表虚卫气不固证。证见皮疹色淡，遇冷即发风团，反复发作；气短懒言，声低倦怠，自汗怕冷；舌质淡，苔薄白，脉细无力。如慢性荨麻疹。可选用玉屏风散加味。常用药物有黄芪、党参、白术、防风、牡蛎、麻黄及五味子等。 ②滋阴降火 用于肝肾不足和阴虚火旺证。证见皮疹潮红或疮疡弥漫，脓液淋漓；潮热盗汗、虚烦不眠，两颧红赤，腰膝酸软，耳鸣目眩，口咽干燥；舌质红，苔少或光剥，脉细数。如红斑狼疮(阴虚型)、皮肤结核。方用知柏地黄丸、大补阴九加减。常用药物有生地、黄柏、知母、麦冬、玄参、麦冬、女贞子、鳖甲及枸杞子等。 ③温补肾阳 用于肾阳虚证。肾阳不足，阳气不能外达于肢末。证见面色 白，精神萎靡不振，形寒肢冷，肢端紫绀，自汗；舌质淡胖，苔白，脉沉细或虚。如皮肌炎、肾病综合征、肿块软而弥漫的性病横痃；还常见于长期大量使用激素治疗后的天疱疮、红斑狼疮患者。治宜温补肾阳，可选用肾气丸、真武汤加减。常用药物有肉桂、附子、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂及菟丝子等。 （9)温通法 温阳通络 用于寒湿阻络或寒凝皮痹证。系风寒湿邪阻于经络，阳气不能外达，寒凝阻络所致。证见皮疹苍白，或青紫，皮温偏低，或皮肤硬化，蜡样光泽，皱纹消失，肢端冰冷，麻木或疼痛；小便清长；苔白，脉沉或涩。如雷诺氏证、冷球蛋白血症及寒湿阻滞证型皮痹。治宜温阳通络除痹。方用黄芪桂枝五物汤、阳和汤或当归四逆汤加减。常用药物有桂枝、熟地、黄芪、细辛、威灵仙、红花、鸡血藤、干姜、鹿角胶、秦艽及当归等。 2.西医治疗 (1)抗组胺药 组胺是最早发现的参与炎症和过敏反应的化学介质。此类药物并非直接破坏或中和组胺，也不能阻止组胺释放，而是与组胺竞争性争夺效应细胞上的组胺受体而发挥抗组胺作用。组胺受体有H1、H2和H3三种类型。H1受体主要存在于皮肤组织，H2受体存在于胃粘膜组织，而皮肤微小血管具有这两类受体。新近发现H3受体存在于动物大脑及外周神经组织以及人呼吸道部位，其病理生理意义尚不清楚，可能与神经调节有关。组胺主要作用于靶细胞两种受体，即H1及H2受体。 ①H1受体拮抗剂 H1受体拮抗剂大都有与组胺相同的乙基胺结构，即-CH2-CH2-N＜，能与组胺争夺受体。此类药物可阻断组胺对毛细血管扩张及通透性增加所致的红斑、风团，消除组胺引起的支气管、胃肠道平滑肌痉挛、呼吸道分泌物增加、血压下降等作用。 Ⅰ.第一代H1受体拮抗剂 此类药物除了抗组胺作用外，还有镇静、抗胆碱能活性、局部麻醉、止吐等作用，少数药物则有中枢兴奋和抗5-羟色胺作用。这类药物口服后经胃肠吸收，30分钟即可起效，1~2小时达高峰，持续4~6小时，有的能持续较长时间，24小时内经肾脏完全排泄。第一代H1受体拮抗剂的分类、用法及副作用见表7-1。 Ⅱ.第二代H1受体拮抗剂 这类药物不易透过血脑屏障，对中枢神经系统影响较小，不产生或仅有轻微嗜睡作用；抗胆碱能作用很小或无。作用时间较长，口服后很快吸收，多在肝脏内代谢，由肾或消化道排泄。第二代H1受体拮抗剂的分类、用法及副作用见表7-2。 Ⅲ.适应证 皮肤粘膜的变态反应性及非变态反应性疾病如荨麻疹、药疹、湿疹、接触性皮炎、虫咬皮炎、神经性皮炎、各种原因所致的皮肤瘙痒等；过敏性休克和血管性水肿。 Ⅳ.副作用 副作用的发生率及程度因选用的药物和个体差异而不同。常有：A.中枢抑制作用：包括嗜睡、头晕、乏力、注意力不集中、共济失调，对高空作业人员、驾驶员和精细工作者慎用或禁用。B.抗胆碱能作用：包括粘膜干燥、排尿困难、心动过速、视力模糊、瞳孔散大等副作用，对青光眼、前列腺肥大、急性支气管哮喘、严重心脏疾病等患者应忌用。C.胃肠道反应：可有厌食、恶心、呕吐、上腹不适。D.血液系统：偶可发生溶血性贫血、粒细胞缺乏及血小板减少症。E.致畸作用：对早期妊娠妇女应禁用。F.其他：如过敏反应、暂时性低血压、针刺及麻木感等少见的副作用。 ②H2受体拮抗剂 这类药物与H2受体有较强的亲和力，阻断组胺与该受体结合，从而对抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用。亦有细胞免疫功能增强及抗雄激素作用。H2受体拮抗剂分类、用法及副作用见表7-3。 Ⅰ.适应症 慢性荨麻疹、皮肤划痕症、血管性水肿、痤疮、妇女多毛症、带状疱疹及湿疹。 Ⅱ.不良反应 头痛、眩晕，胃肠道反应，长期应用可引起血清转氨酶升高，男性乳房发育、阳萎、精子减少等。 (2)糖皮质激素(glucocorticoid) ①作用 具有抗过敏和抑制免疫作用、抗炎作用、抗毒、抗休克作用和抗肿瘤作用等。此外，还可抑制结缔组织中成纤维细胞的增生，抑制胶原的合成，防止瘢痕及粘连形成，影响创伤及切口的愈合。 ②适应症 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、结节性动脉周围炎、坏死性血管炎；过敏性疾病如急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克、重型药物性皮炎及重型过敏性紫癜；重症多形红斑、重型银屑病、各型红皮病。 ③常用糖皮质激素类制剂见表7-4 ④应用方法 Ⅰ.短程疗法 开始即用大剂量控制症状，症状明显改善后可较快减量后停用，适用于严重的药疹、过敏反应急性期、严重接触性皮炎。疗程不超过1个月。 Ⅱ.中程疗法 开始即用足量控制症状，症状控制后常需2~3月递减，逐渐过渡至停药，适用于病情较长及病情反复者，如过敏性紫癜、泛发性湿疹、非寻常型银屑病、多形红斑等。 Ⅲ.长程疗法 治疗需早期、足量、持续给药，病情重时静脉给药；症状控制后需缓慢减量，每5~7日减量一次，减量为总量的10%，减量过程中出现病情反复则应重新加大剂量至病情控制，再度稳定后再逐渐减量。病情稳定后维持剂量5~10mg/日(强的松量)。对于需长期服药的病人，为减轻激素的副作用，采用每日晨8时顿服，或采用隔日1次给药的方法(即二日总量隔日晨8时服)，可减少对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的抑制。用于慢性复发、多系统损害等皮肤病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、系统性血管炎、坏疽性脓皮病、淋巴瘤等。 Ⅳ.冲击疗法 即在短期内注入大剂量激素，以增强疗效，减少副作用，降低维持量和延长症状缓减期。方法：甲基强的松龙0.5~1.0g，加入5%或10%葡萄糖液中静滴，3~12小时滴完，1次/日，连续3~5天为1疗程，用完后改口服强的松30~60mg/日。用药期间应密切观察，注意电解质平衡及心电图监护等。用于危重病例，如过敏性休克、喉头水肿、系统性红斑狼疮严重累及肾脑、严重天疱疮等。 ⑤不良反应 长期应用糖皮质激素的副作用主要是感染(包括细菌、病毒、真菌等)、高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血、骨质疏松、骨折或骨缺血性坏死、白内障、精神障碍、月经紊乱、低血钾、激素性肌病等，此外还可引起满月脸、痤疮、多毛和萎缩纹等。 ⑥禁忌证 消化性溃疡、糖尿病、活动性结核病、骨质疏松、严重高血压病和心肾功能不全等。 (3)钙剂 可增加毛细血管的致密度、降低通透性，有消炎、抗过敏作用。适用于急性湿疹、荨麻疹、药疹等。用法；10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙溶液，10ml/日，静脉缓慢注射，注意脉搏，注射过快可引起心律不齐或停搏等危险。钙剂能增强洋地黄的作用，使之毒性增加，因此近期用洋地黄者禁用钙剂。 (4)普鲁卡因 采用盐酸普鲁卡因封闭可阻断神经传导的恶性刺激，恢复机体正常的防御和调节功能。适用于银屑病、湿疹及慢性单纯性苔藓等。用法：注射前需作皮试，成人用普鲁卡因4~8mg/kg，用生理盐水或5%葡萄糖液配成0.1%浓度，也可加维生素C1~3g，静脉缓慢滴入，1次/日，10日为一疗程。局部封闭用0.25%~0.5%盐酸普鲁卡因注入病灶皮下，一般用量为10~20ml，1~2次/周，6~10次为一疗程。 (5)氯喹(chloroquine)、羟氯喹(hydroxy chloroquine) 能降低皮肤对紫外线的敏感性，稳定溶酶体膜，抑制变性DNA与抗体结合，抑制细胞免疫和补体活性等，还有一定的抗炎、抗组胺、抗5-羟色胺和抗前列腺素作用。适用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔藓等。用法：氯喹为0.25~0.5g/日；羟氯喹0.2~0.4g/日，症状控制后逐渐减量。副作用有胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等。羟氯喹较氯喹副作用小。长期服用者定期查眼底、视力和肝肾功能。 (6)维A酸www.med126.com/yishi/类(retinoid) 维A酸类药是维生素A的衍生物。维A酸主要为人工合成，根据其分子结构的不同变化，已合成三代维A酸类药物。维A酸类药的药理作用：能调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化；对恶性细胞生长有抑制作用；对黑素细胞有抑制酪氨酸活性减少黑色素的形成；对皮脂腺有抑制皮脂腺产生和影响皮脂腺上皮细胞分化作用；有改善皮肤光老化，减轻皮肤皱纹和色素沉着；增强体液免疫和细胞免疫作用等。 ①第一代维A酸 主要为全反式维A酸和非芳香族人工合成衍生物如异维A酸(isotretinoin，商品名为保肤灵)、维胺酯。适用于囊肿性痤疮、掌跖角化病、鱼鳞病等。用法：异维A酸为每日0.5~1mg/kg，疗程16~20周；维胺酯为每日1.2~2.0mg/kg。外用剂型浓度0.025%~0.1%凝胶剂或霜剂。副作用有唇炎、结膜炎、皮肤粘膜干燥、血脂升高、胆固醇升高、高血钙、致畸作用等，服药期间及服药后4~8周应避孕。 ②第二代维A酸 是单芳香族维A酸，常见药物有依曲替酯(etretinate)、依曲替酸(etratin)及维A酸乙酰胺的芳香族衍生物。其中依曲替酯应用最广，其作用原理是有抑制角化作用，促进白蛋白的生物合成。适用于严重银屑病如泛发性银屑病、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病、鱼鳞病和其他角化类皮肤病。用法：依曲替酯剂量为每日0.5~1mg/kg.，维持量每日12.5~25mg，可与糖皮质激素联用，也可与PUVA联合治疗皮肤肿瘤，如鳞状细胞癌、基底细胞癌等。依曲替酸的适应证与依曲替酯相似，常用量为每日50~75mg。副作用为血脂增高、致畸作用等。 ③第三代维A酸 为多芳香族维A酸，代表药物是芳香维A酸乙酯(arotinoid)。适用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等。用法：口服剂量为每日0.02~0.1mg，晚餐时服，维持量为0.03mg，隔日一次。外用以0.001%~0.01%软膏治疗日光性角化病、掌跖脓疱病等。副作用有致畸作用等。 (7)免疫抑制剂 皮肤科常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等。可单独使用，也可配合糖皮质激素使用，以减少其副作用。此类药物毒副作用较大，有胃肠道反应、诱发感染和肿瘤、抑制骨髓功能、肝损害、不育和致畸等，故应慎重选用，严格掌握适应症，定期检查血象和肝功能等。 ①环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX) 属氮芥类烷化剂，该药进入体内后在肝微粒体细胞色素P450酶作用下，在体内形成活性产物(4-羟环磷酰胺和醛磷酰胺)，与胞核发生交联而破坏DNA的结构，阻碍RNA和蛋白质的合成，对细胞生长、成熟和分化均有抑制作用，特别对B淋巴细胞的抑制作用更强，对体液免疫抑制明显。适用于自身免疫性疾病如红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮，血管性疾病如变应性血管炎、Wegener肉芽肿病，皮肤肿瘤如蕈样肉芽肿等。用法：口服0.1~0.15g/日，静滴0.1~0.2g，隔日一次，用药后4~6周才开始发生临床疗效；冲击疗法：每日8~12mg/kg，静脉注射，每1~2周连用2日，或每日20mg/kg加入5%葡萄糖液100ml~500ml静脉滴注，每3~4周1次，共6~8次。治疗自身免疫性疾病总量6~8g，治疗肿瘤总量10~15g。为减少对膀胱粘膜毒性，应大量饮水。副作用可引起出血性膀胱炎等。 ②硫唑嘌呤(azathioprine，AZP) 为抗代谢药物，在体内代谢形成6-巯基嘌呤与次黄嘌呤核苷酸相似而取代之，即阻断与鸟嘌呤核苷酸结合，影响DNA和RNA的合成，对T淋巴细胞的抑制作用较大。适用于天疱疮、大疱性类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎、毛发红糠疹、扁平苔藓及皮肤恶性淋巴瘤等。用法：每日1~2mg/kg，维持量每日0.5mg/kg，12~16周无效即停用。 ③甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 为抗叶酸代谢类药，能与二氢叶酸还原酶相结合，使二氢叶酸还原成四氢叶酸，干扰嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，从而抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生。适用于银屑病、毛发红糠疹、天疱疮、白塞氏病、蕈样肉芽肿等。用法：每12小时口服2.5mg，一周连服３次；也可肌注或静滴，7.5~25mg，7~10天注射一次。 ④环孢素(cyclosporin) 又称环孢素A(cyclosporin A，CSA)，是一种能选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂。主要用于器官移植，适用于严重的银屑病、自身免疫性疾病、白塞病、坏疽性脓皮病、全秃和普秃、特应性皮炎等。用法：每日3~10mg/kg。副作用主要为肾毒性、高血压、头痛、恶心、呕吐等。肝肾功能不全者及孕妇禁用。 (8)免疫调节剂(immuno-modulatory drug) 能增强机体的特异性和非特异性免疫反应，使不平衡的免疫反应趋于正常。 左旋咪唑(levamisole) 能提高或恢复机体的细胞免疫功能，调节抗体的产生。适用于带状疱疹、复发性单纯疱疹、寻常疣、跖疣、麻风、系统性红斑狼疮、硬皮病等。用法：成人50mg，3次/日，每2周连服3天；儿童剂量每日2.5mg/kg，可重复2~3个疗程。。副作用可有恶心、眩晕、瘙痒、皮疹、粒细胞和血小板减少等。 胸腺素(thymosin) 又称胸腺肽，是一种能增强机体细胞免疫功能，调节机体免疫应答的小分子多肽。适用于复发性口疮、麻风、红斑狼疮、白塞氏病、病毒感染等。用法：胸腺素5mg，肌注或皮下，每日或隔日一次，一般1个月为1疗程。副作用可有局部红肿、硬结或瘙痒等。 转移因子(transfer factor) 是免疫活性淋巴细胞在抗原刺激下释放出来的一种多肽物质，能使未致敏的淋巴细胞转化为具有免疫活性的淋巴细胞，并能增强巨噬细胞的功能。适用于带状疱疹、念珠菌病、特应性皮炎、皮肤恶性肿瘤等辅助治疗。用法：1~2U/次，每周1~2次，1月为一个疗程。副作用为偶有一过性皮疹或暂时性肝肾功能损害。 (9)特异性脱敏疗法 简称脱敏疗法，是用特异致敏原通过注射或其他途径小量多次接触患者后，提高了机体对致敏原的耐受能力，以消除患者的过敏状态而达到治疗目的。适用于Ⅰ型变态反应性疾病如慢性荨麻疹、支气管哮喘、变应性鼻炎等。禁忌症为非Ⅰ型变态反应病及高度敏感者。方法：首先要选择变应原，注射时从低浓度到高浓度，小剂量到大剂量，某种变应原浸液的起始稀释浓度根据病史和皮试结果而定。通常每一个浓度注射10次为一个疗程，第一次注射从0.1ml开始，逐渐递增至1ml/次，1~2次/周；下一个疗程脱敏液的浓度比原来脱敏液浓度增加10倍。维持剂量阶段，注射间隔时间逐渐延长，直到患者症状减轻或消失。不良反应为局部红肿，全身红斑、荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克及心跳停止等，需要紧急处理。 (二)药物外冶 皮肤性病的外治分为药物外治和非药物外治。药物外治尤为重要，是学习中西医结合皮肤性病学的重点。药物外治又称外用药疗法。学习着重在外用药的性能、剂型及外用治疗原则三个方面。 1.外用药物的性能：也叫外用药物的性质。根据药物的药理作用主要分为如下的类型： (1)清洁剂 作用：对皮损处的分泌物、痂皮、脓液等起清除作用。常用的有生理盐水、3%硼酸溶液、液体石蜡、植物油及液体石蜡等。 (2)保护剂 作用：具有减少摩擦、防止外界刺激、保护皮肤作用。常用的有氧化锌粉、炉甘石、滑石粉及植物油等。 (3)止痒剂 作用：具有清凉止痒和麻痹神经末梢止痒作用。常用的有0.5%~5%薄荷脑、1%~5%樟脑、1%麝香草酚、5%苯唑卡因、1%~3%达克罗宁等；此外，3%非那根和3%苯海拉明也可止痒，因可致敏故少用。 (4)抗变应性炎症剂 作用：能降低毛细血管通透性，减少渗出，起抗变态反应性炎症及止痒作用。如：1%氢化可的松、0.05%地塞米松、0.025%～0.1%曲安奈德、0.1%丁酸氢化可的松、0.05%卤米他松及0.1%戊酸倍他米松等。 (5)抗菌剂 作用：具有抑菌和杀菌作用。如5%～10%硫黄、1%~2%龙胆紫液、0.1%黄连素、0.02%呋喃西林液、0.5%~1%新霉素、0.5%～3%红霉素及2%莫匹罗星。 (6)抗真菌剂 作用：具有抑制真菌、杀灭真菌的作用。如：5%~10%水杨酸、6%~12%苯甲酸、10~30%冰醋酸、1%~3%克霉唑、2%~3%咪康唑、1%特比萘芬、1%联苯苄唑等。 (7)角质促成剂 作用：增强血管收缩，减轻炎症浸润，促进角质恢复正常。常用的有2%~5%煤焦油、5%~10%黑豆馏油、1%~3%水杨酸、0.1%~0.5%蒽林、3%~5%硫黄等。 (8)角质松解剂 作用：具有松解角质、使角化过度的角质层细胞松解剥脱。如5%~10%水杨酸或乳酸，20%~40%尿素、30%冰醋酸、5%~10%乳酸、10%硫黄、等。 (9)腐蚀剂 作用：具有腐蚀作用，以清除破坏增生的肉芽组织及赘生物。如：>20％水扬酸、50%三氯醋酸、纯石炭酸、硝酸银棒、水晶膏、鸡眼膏、鸦胆子等。 (10)收敛剂 作用：能消散皮损炎症、减少渗出，抑制皮脂腺及汗腺分泌，起收敛作用。常用的有0.2%~0.5%硝酸银、5%甲醛、2%明矾液、五倍子等。 此外，尚有抗病毒剂、抗肿瘤剂、遮光剂、脱色剂，外用维甲酸(治疗痤疮、鱼鳞病)等。 2. 外用药物的剂型：系指药物配成的型式。不同的剂型具有不同的物理作用，并能使所含药物发挥较好的作用(表 略)。 中医特色外用剂型 （1)醋浸剂 醋浸剂系将单味或复方中药放置于醋液中密封浸泡一定时间而成的醋溶液。具有解毒、杀虫、止痒等作用。适用于皮肤癣菌病。如藿黄浸剂，浸泡患处，每次30min，每日1次。 （2)膏药 古称薄贴，系将药末加入到植物油、蜡、树胶中经高温熬炼成膏，摊于布或纸面而成。现已制成粘着力强、干净、效佳的胶布型膏药。膏药具有搜风止痒、活血止痛、软坚防裂作用。适用于神经性皮炎、慢性湿疹、皮痛等。如太乙膏。 （3)熏蒸剂 熏蒸可分为气蒸和烟熏二种。皮肤性病多采用气蒸。其具有温经通络、疏通气血、杀虫止痒作用。可用于神经性皮炎、疥疮、尖锐湿疣等。将药液煮沸，周围用毛巾围住，利于蒸气熏蒸患处。如气熏疮药。 (4) 箍围剂 箍围剂古称敷贴，是药粉和液体调成的糊状制剂。其具有箍集围聚、收缩疮毒的作用。用于肿疡初期，促其消散；如毒巳结聚，促使疮形缩小，趋于局限，尽早成脓破溃，以致愈合。例如金黄散，玉露散药性寒凉，功能清热消肿，散瘀化痰，适用于红、肿、热、痛的一切阳证。又如回阳玉龙膏药性温热，功能温经活血，散寒化痰，适用于不红不热的一切阴证。 3.外用药使用原则 (1)正确选择剂型：根据皮损的性质而定。①急性阶段 急性变应性接触性皮炎或急性湿疹伴糜烂和大量渗液者，宜用溶液作开放性冷湿敷。若急性炎症性皮损仅有红斑、丘疹、水疱，而无糜烂、渗液者，应选洗剂、粉剂外用。②亚急性阶段 亚急性炎症性皮疹渗出甚少者，选用糊剂或油剂。若皮损有干燥脱屑、甚至小片轻度增厚者，以选用乳剂为宜。③慢性阶段 慢性炎症性皮损，表现为浸润肥厚、苔藓样变者，应选用软膏、硬膏、乳剂及酊剂。④单纯性瘙痒而没有皮肤损害者, 可选用酊剂、醑剂及乳剂。 (2)合理选择药物：①根据病因选择，如真菌感染选用抗真菌剂；细菌感染选用抗菌剂。②根据病理变化，如角化不全选用角质促成剂；角化过度选用角质剥脱剂。③根据自觉症状，如皮肤瘙痒者，选用止痒剂。 (3)外治注意事项： ①注意患者与医生的配合。应向病人详细说明药物使用方法。 ②应注意药物浓度。尤其是婴幼儿及身体皱褶部位及敏感皮肤，用药浓度宜适当低一点。 ③严格掌握药物的适应症、不良反应及禁忌症。若出现皮肤过敏、刺激或中毒反应，应立即停用并给予相应的处理。 (陈德宇) 二、物理疗法 物理疗法是利用各种物理因子，如声、光、电、水、热、低温、同位素等，并将其研制成各种仪器，用于治疗疾病的方法。 随着皮肤病治疗学的进一步研究，近年来对皮肤机能与外界环境之间的相互联系日益重视。物理治疗遵循机体内环境与外环境不断进行能量和信息交换这一生命活动基本原则，选择性作用于人体组织产生反射性应答，以获得预期的治疗效果。物理因子可直接作用于皮肤，收到良好的效果。故在皮肤科，物理治疗作为重要的治疗手段，应用甚广（略)。 |
简图
设问
示意图
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讲解
| （★重点) （☆难点) 概念
提纲：
1. 清洁 2. 心理 3. 强体
★ 强调： 预防原则
★重点
了解内容 （自学)
&医学考研网nbsp;
★重点
(1)抗组胺药 H1受体拮抗剂
H2受体拮抗剂
★重点
★重点
★重点
★重点
仅在皮肤性病学方向讲
了解 （自学内容)
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| 小
结 |
皮肤和性病的治疗主要包括内用药物疗法、外用药物疗法、物理疗法和皮肤外科治疗。内用药物种类很多，外用药物的疗法在皮肤病的治疗中占据很重要的位置。外用药物的使用需正确选用药物、剂型和注意外用药的注意事项。 |
| 复习思考题 、 作 业 题 | 1. 试述外用药使用原则和使用方法。 2. 抗组胺药H1受体剂的适应症和注意事项是什么？ 3. 外用药的分类、性能和剂型。
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| 下 次 课 预 习 要 点 | 1. 接触性皮炎 2. 湿疹 3. 荨麻疹 |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
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