| 泸州医学院危重病医学教研室教案 | |||||||||||
| 课程名称 | 危重病医学 | 年级 | 2006级 | 专业层次 | 麻醉学 | ||||||
| 授课教师 | 石恒林 | 职称 | 副教授 | 课型 | 大 | 学时 | 3 | ||||
| 授课题目（章、节) | 第十二章 出凝血监测 | ||||||||||
| 基本教材或主要参考书 | 曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教学目的与要求：1掌握出血性疾病临床监测与实验室监测的方法及临床意义； 2、熟悉出凝血监测的临床应用。 | |||||||||||
| 大体内容与时间安排，教学方法： 一、出凝血监测 1、临床监测 20分钟 2、实验室监测 40分钟 二、出凝血监测在围术期的应用 1、出凝血功能的术前评估 15分钟 2、术中与术后出血分析 20分钟 3、DIC 25分钟 | |||||||||||
| 教学重点、难点： 重点为出凝血监测各指标的临床意义； 难点为出凝血监测在临床中的应用。 | |||||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| BLEEDING and COAGULATION MONITORING 概述： 正常人体内既有凝血系统，又有抗凝血系统。两者处于相互对抗、相互依存的动态平衡之中，从而使血液在血管内不断地循环流动，既不发生出血，又不发生凝血形成血栓。一旦这种平衡失调，就会导致异常的出血或血管内血栓形成，如抗凝系统占优热，则发生出血倾向；反之，凝血系统占优势，则导致血栓形成。对于出凝血功能异常的病人进行临床和实验室监测是十分必要的，有助于及时了解病情的演变和采取有效的治疗措施。正常的止血机制有三部分：（1)血管收缩与血小板反应；（2)凝血和抗 凝系统；（3)纤维蛋白溶解系统。 第一节 出凝血监测 一、临床监测： 主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解（见表)，初步分析病因、确定下一步的实验室检查方案和相应的治疗措施。 1、出血原因判断： 局部出血：止血不全、外伤等。 出凝血机制异常：（1)不能单纯用局部因素解释的出血；（2)同时出现的多部位出血；（3)自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4)有家族遗传或常有出血史的患者；（5)有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等。 2、出凝血异常的环节判断： （1)血管因素：瘀斑瘀点，粘膜出血，； （2)血小板因素：数量减少和功能异常。
（3)凝血因子因素：先天性和获得性； 3、动态监测：（1)密切观察和分析病人皮肤、粘膜、伤口等部位的出血，并应密切观察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有无出血情况；（2)密切注意病人生命体征的平稳；（3)注意有无并发症的。 二、实验室监测 1、检查血管壁和血小板相互作用的实验 （1)出血时间（bleeding time,BT)；指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。正常值Duck法：<4min，IVY法：0.5~6mi中国卫生人才网n。 （2)毛细血管脆性实验（capillary fragility test,CFT)又称束臂实验。正常值：男性0~5个，女性0~10个。 2、检查血小板的试验 （1)血小板计数（blood platelet count, BPC)指单位容积的血液中血小板的含量，是临床上最常用的指标。正常值：（100~300)×109/L。 （2)血块收缩时间（clot retraction time CRT)实验取静脉血1ml置于小试管内，将其密闭并静置于37℃的水中至血液凝固，并记录血块开始收缩到完全收缩的时间。正常值：开始收缩时间为0.5~1h，完全收缩时间为18~24小时。 （3)血浆β-血小板球蛋白（β-thromboglobin, β-TG)测定：测定血浆中β-TG的含量可反应血小板的激活情况。正常值:11.8~50.2ng/ml。 （4)血浆血小板第4因子（platelet factor 4,PF4)测定：。正常值：2.89±3.2ug/L。临床意义：大于正常提示血栓形成前期或血栓形成期。 3、检查血液凝固机制的实验 （1)全血凝固时间（clotting time,CT)：主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：5~10分钟。 （2)激活全血凝固时间（activated coagulation time ACT)：将惰性的硅藻土加入血液内，以加速血液的凝结过程。正常值：90~130秒。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。 （3)白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromoplastin,KPTT)： KPTT延长提示内源性凝血系统的各凝血因子活性均低于25%。正常值：32~42秒。KPTT较正常对照延长10秒以上有诊断意义 （4)凝血酶原时间（prothrombin time,PT)：主要反映外源凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12±1s。PT较正常对照延长3秒以上有诊断意义。 （5)简易凝血活酶生成试验（simple throboplastin generation test,STGT)用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较KPTT敏感。正常值：10~14s。 （6)血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen ,Fg)双缩脲测定法的正常值：2~4g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、重症肝病等。Fg增高见于血液的高凝状态。 4、检查纤维蛋白溶解的实验 （1)凝血酶www.med126.com/Article/时间（thrombin time,TT)正常值：16~18秒，比正常对照延长超过3秒以上有诊断意义。 （2)血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test,3P test)正常人3P试验为阴性。3P试验阳性常见于DIC早期，但3P实验的假慢性率较高，必须结合临床分析其结果。 （3)优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis test ,ELT)主要用来反映纤溶酶原激活物的活性强度，是检测纤溶系统活性方法。正常值：90~120min。 （4)血清FDP测定：FDP正常值：1~6mg/L。当FDP≥20mg/L有诊断意义。 5、抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombin III,AT-III:C及AT-III:Ag)测定：AT-III：C的正常值：96.6±19.4%；AT-III：Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。 6、血栓弹性图（thromboelastogram, TEG)与声凝分析仪（sonoclot analyzer, SCT) 两者检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板和凝血功能，后者较前者操作简单。 第二节 出凝血监测在围术期的应用 一、出凝血功能的术前评估 1、血小板评估 （1)血小板量的异常 （2)血小板质的异常 2、凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中的异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等)，术前应用相应的凝血因子作为替代疗法，以便达到止血所需的血浆浓度。临床上最常见的是后天获得性的凝血因子缺乏，对其必须考虑原发病的治疗。 二、术中与术后出血分析 1、麻醉因素：麻醉方法、麻醉药物 2、手术因素：围术期出血多数是由于手术原因如打结线脱落、术中止血不全等，但手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。最为普遍的原因是，手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 3、大量输血输液：稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向；采血过程中，血小板破坏；术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、 纤维蛋白原、凝血酶原损耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。 4、体外循环：主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。 三、DIC 概述：DIC是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程。其特征是人体凝血与抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或)纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床可出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。 1、原因： （1)感染； （2)手术及创伤； （3)产科意外； （4)癌症与白血病； （5)其它。 2、诊断标准： （1)存在易引起DIC的基础疾病 （2)有下列两项以上的临床表现：A多发性出血倾向；B不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；C 多发性微血管栓塞症状和体征；D抗凝治疗有效。 （3)实验室检查：A血小板计数低于100×109/L（肝病低于50×109/L)或呈进行性下降；B纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1.0g/L)；C 3P试验阳性或FDP超过200mg/L(肝病DIC高于600mg/L)；D凝血酶原时间缩短或延行3s以上或呈动态性变化，APTT缩短或延长10s以上；E 优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低；F 疑难、特殊病例应有下列一项以上实验结果异常：因子VIII：C降低；vMF：Ag升高，因子VIII：C/vMF：Ag比值降低；AT-III活性及定量减低，血浆β-TG或TBX2升高；血浆纤维蛋白肽A（FPA)升高或纤维蛋白原转换率增速；血栓试验阳性。 3、DIC的监测： （1)监测病人引起DIC基础疾病的变化； （2)观察出血进展情况； （3)结合临床及实验结果作出DIC分期判断； （4)定期复查DIC实验指标； （5)如用肝素治疗需作CT监测。 4、DIC的防治 （1)去除和控制病因是DIC治疗效果的关键； （2)抗凝剂的应用 （3)抗血小板药的应用 （4)补充缺乏的凝血因子； （5)抗纤溶药 | 临床病例 表格 临床病例 表格 临床举例 临床举例 临床举例 临床举例 临床举例 病案讨论 | （★－重点，☆－难点，) 2分钟 总时间20min 5分钟 5分钟 7min 强调压迫止血有效是血小板数量减少的特点 3分钟 总时间40min 5min 强调临床实用性 5分钟 ★强调血小板计数在麻醉前准备中的应用 重点介绍BPC和PF4。 10分钟 ★强调ACT监测在体外外环中的应用 ★强调PT检查在术前病人凝血功能检查中的作用
10分钟 ★强调3P试验在DIC筛选的中意义 5分钟 5min 强调TEG和SCT只能提示有凝血功能异常，但不提示具体凝血因子异常或缺乏。 总时间60min 8min 7min 5分钟
5分钟 5分钟 5分钟 ★本章重点之一 5分钟 5分钟 强调在DIC的诊断中，实验室检查的重要性。 5分钟 5分钟 5min 患者，女，26岁，因“G1P039周孕”入院。拟在硬膜外麻醉下行剖宫产术。胎儿取出后，因子宫收缩乏力而大出血。立即给予大量输液+血管活性药物。但伤口仍渗血不止。经各种止血治疗效果仍不佳（手术继续进行)，2小时后作凝血全套检查（DIC全套)，提示结果（+)。立即给予小剂量肝素治疗后渗血减少。整个术中出血3000ml，输血1000ml，因循环不稳定入ICU监测。多次DIC全套检查均阳性，术后切口仍大量渗血。经治疗无效于术后18小时死亡。
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| 小 结 | 本次课介绍了出凝血监测在围术期中的应用，其中重点介绍了出凝血监测的实验室检查，一般介绍了出凝血监测的临床诊断过程。重点介绍了DIC的病因、诊断标准、DIC的监测和DIC的防治。 | ||||||||||
| 复习思考题、 作 业 题 | 1、发生DIC的原因有哪些？如何诊断？如何预防和治疗？ 2、检查凝血因子的实验中，哪些是检查外源性的，哪些是检查内源性的？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | 按教学进度表预习下次课内容。 | ||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
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第一节课结束.gif){kind=small}
第二节课结束