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 医学全在线 > 精品课程 > 病理学 > 泸州医学院 > 正文
病理学-授课教案第十二章 传染病:
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

病理学教研室教案

课程名称

病理学

年级

06本

专业、层次

临床本科

授课教师

职称

副教授

课型(大、小)

学时

3.5

授课题目(章、节)

结核病

基本教材或主要参考书

《病理学》 第七版

教学目的与要求:

1、掌握:(1) 结核病的基本病变及转化规律。
   (2) 原发性肺结核(原发综合怔)病变特点、X线特征及转归。
   (3) 继发性肺结核的发病机制及病变特点。
   (4) 继发性肺结核各种类型病变、X线特征及转归。
  2、熟悉:(1)血源性结核类型、病变、临床。
   (2)肺外器官结核病变和转归。
  3、了解:结核病病因、发病机制。
    

内容与时间安排,教学方法:

内容: 1、结核病的发病情况  5分钟
    2、结核病概述(病因、传播途径、发病机制) 15分钟
    3、结核病的基本病变  20分钟
    4、结核病基本病变转化规律  15 分钟
    5、原发性肺结核病 25分钟
    6、肺结核病血源播散所致病变   10分钟    

 7、继发性肺结核病 40分钟

方法:1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解,适当使用板书

2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点

3、讲解中适当提问、举例、结合临床,以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性

4、讲授结束时,对重点和难点部分进行小结

教学重点、难点:

1、重点:(1)结核病的基本病变,转化规律。
   (2)原发性肺结核与继发性肺结核病变特点,二者有何不同。
     (3)各型继发性肺结核病变特点。

2、难点:(1)结核病发病机制 。
     (2)慢性纤维空洞性肺结核。
   (3)原发性与继发性肺结核的不同点。

教研室审阅意见:

 

 

 

教研室主任签名:

年  月  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、概述

由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病,可引起全身各器官病变,但以肺结核常见典型病变:结核结节形成。并伴有不同程度干样坏死。

(一)病因,传播途径,发病机制

1、病 :结核分支杆菌,人型:感染的发病率最高;牛型次之。

2、传播途径:呼吸道;消化道次之;少数皮肤。呼吸道是最主要途径,肺结核病人—主要是空洞型结核,排出大量含结核杆菌微滴— 被他人吸入,尤其直径小于0.5微米的微滴,直接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬;食入带菌的食物(牛奶)—肠结核
3、发病机制
(1)TB菌致病物质:是在细胞内生长的细菌,不产生内外毒素,其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤及诱发机体产生四型超敏反应有关—取决于 结核杆菌体及细胞壁成分—

①脂质 其中糖质重要:A索状因子 破坏线粒体膜,B蜡质D引起强烈超敏反应,诱发结核结节形成;

②脂阿拉伯甘露聚糖 抑制IFN-γ 激活巨噬细胞;

③补体 在巨噬细胞 表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合--利于摄入,但不能杀伤;

④热休克蛋白 高免疫源性蛋白质,引起自身免疫反应;

⑤结核菌素蛋白 具抗原性—引起超敏反应;

⑥荚膜 与结核杆菌的补体受体CR3结合—利于巨噬细胞识别摄入;

(2)致病机制

(二)基本病变
  三种变化往往同时存在,不同的机体反应性细菌量、毒力,以某一种改变为主。

结核基本病变和机体免疫状态

1 以渗出为主病变
(1) 结核病变早期, 或机体免疫力低下, 细菌量多,毒力强或变

态反应强时。
(2) 浆液性或浆液纤维素性炎
(3) 早期为中性粒细胞 很快由巨噬细胞取代
(4) 渗出液和巨噬细胞内TB菌
(5) 发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等

2 以增生为主病变
(1) 细菌量少,毒力较低或机体免疫反应较强时。
(2) 结核结节形成—具有诊断价值(细胞免疫)
 ①组成 A上皮样细胞:巨噬细胞吞噬结核菌变来,体大,界不清,

浆丰富淡染,核黄瓜,草鞋样,膜薄、染色质淡染,1~2

核仁—利于吞噬和杀灭结核杆菌。

B郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十~上百个核,排列成花环、马蹄状。

C淋巴细胞 ,少量成纤维细胞,中心干酪样坏死—典型的结核结节

②肉眼 大小0.1mm,肉眼和X线可见的是3 ~ 4个融合后粟米大,

灰白或灰黄结节;

3 以坏死为主病变
(1) 细菌多、毒力强;机体抵抗力低下或变态反应强 --- 可以直

接发生或在渗出、增生基础上发生。
(2) 干酪样坏死灶:淡黄、均匀细腻,状似奶酪;红染、无结构,

坏死彻底。
(3) 坏死物含大量结核杆菌,坏死液化—排出和细菌播散。

(三)基本病变转化规律
  哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少,抵抗力强---愈合;反之---恶化
1 转向愈合
(1)吸收消散 渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收

---病灶消散。
X线 病灶边缘模糊,密度不均,云雾状渗出病变的阴影缩小分

割成小块— 完全消失。
  临床 吸收好转期。
(2)纤维化钙化 增生性和小干酪样坏死灶--- 纤维化瘢痕愈合。
  大干酪样坏死灶---难以完全纤维化- 周围纤维组织增生,包裹

 坏死物及中心坏死物钙化;内含结核杆菌,

抵抗力低下可以发展。
  X线 纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影 钙化灶:边缘

 清晰,密度甚高。
  临床 硬结钙化期。

2 转向恶化
(1)浸润进展 病灶周围出现渗出性病变—不断扩大及发生干酪样坏死
    X 线 原病灶周围出现絮状阴影:边缘模糊
   临床 浸润进展期
(2) 溶解播散 干酪样坏死发生液化--经自然管道(支气管、肾盂

输尿管)排出—局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌--通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位 —形成新的结核病灶。
X 线 病灶阴影密度深浅不一,透亮区(空洞)、大小不一新

病灶。
临床 溶解播散期。

二 肺结核(tuberculosis of lung)
(一)原发性肺结核(primary pulmonary tuberculosis)
 1、概念:第一次感染结核杆菌,儿童多见,又称儿童型肺结核; 偶见成人(免疫力极低者)。
 2、特征病变:原发综合征(primary complex)
(1)原发病灶 最先引起的病变。
  ① 上叶下部,下叶上部近胸膜处—通气好,细菌直接到达该处。
  ② 1~1.5cm灰白炎性病灶。 
  ③ 病灶中心干酪样坏死。
  ④ 机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆

菌,很快进入淋巴管—到所属肺门淋巴结。

(2)肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴

管,循淋巴液入局部肺门淋巴结---淋巴结肿大和干酪样坏死。
(3) 相应淋巴管炎
  X  线 哑铃状阴影。
  临 床 体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等。
  转 归

 (二)继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis)
1、概念:再次感染结核菌所致,多见于成年人,又称成人型结核。
2、特点 ① 与原发性结核无关,再次感染。
    ② 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏:免疫力低下-使潜

  伏的病灶发展;暂停活动的原发灶多在初次感染后10~几十年后,抵抗力低下- 再活化。

③ 对结核菌具有免疫力,与原发性结核不同:
a 病变始于肺尖直立,动脉压低,血循环差 — 带来的巨

 噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-

细菌易繁殖
b 超敏反应-发生干酪样坏死;免疫反应强-坏死周围形成

  结核结节

c 病程长,病变复杂,新旧病灶交杂,病变有时以增生为主;有时以渗出或坏死为主,临床经过波浪起伏,时好时坏。

3、类型

(1) 局灶性肺结核(apical tuberculosis)
    继发性肺结核的早期病变,为无活动性结核

① 病变位于肺尖下2~3厘米处,单个或多个结节病灶,0.5~1.0

厘米大小,境界清楚, 纤维包裹
② 超敏反应强,易发生干酪样坏死(T8);坏死周增生病变(结

核结节)-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)
③ 病程长、复杂,临床时好时坏,起伏,新旧病变交替
④X 线 肺尖单个或多个结节病灶
⑤临 床 非活动性结核,无自觉症状,体检发现
⑥预 后 免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核

(2) 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
  临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来
 ①病变 以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨

噬细胞
 ②X 线 锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润
 ③临 床 低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血
 ④转 归

 

 (3) 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis)

成人常见慢性肺结核,由浸润型形成急性空洞基础上发展而来.
 ①病变特点

A肺内有1~多个厚壁空洞,多在上叶,大小不一,不规则;壁厚可达1.0厘米(不愈合),分三层  内:干酪样坏死;中:结核性肉芽组织;外:纤维结缔组织.

B不同类型病灶 上旧下新,尤其下叶,不同时期支气管播散的大小、、新旧、类型不同病灶.

C后期 肺组织被破坏,纤维化,变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 – 肺功能破坏—肺动脉高压肺源性心脏病—硬化型肺结核

②临 床 病程长,历时多年,时好时坏,发热盗汗,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,X 线 1或2侧上、中肺野有: A 1~多个厚壁空洞;B 支气管播散的新旧病灶;C肺广泛纤维化;D胸膜增厚.

③转 归

 (4) 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
   抵抗力低下,对结核杆菌高超敏反应.
  ①原 因 A急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散.
      B浸润型肺结核恶化进展.
  ②病 变 A肺泡内大量浆液纤维素性渗出物,巨噬细胞,干酪样

坏死.
      B大量结核杆菌.
  ③根据病变范围分为:小叶性、大叶性 – 奔马痨
 附:无反应性结核:T4被HIV破坏→ 感染TB菌 → 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成.

 (5) 结核球—结核瘤(tuberculoma)
 ①孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶
 ②特 点 常在肺下叶,单个、孤立,2~5厘米,为纤维包裹、

境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹
 ③来源 A浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹;
    B 空洞的引流支气管被阻塞 –空洞被干酪样坏死填充;
    C 多个干酪样坏死灶融合
 ④X线 孤立,境界清楚,易与肺癌混淆
 ⑤临床 相对静止病变:保持多年不变 – 临床无症状
 ⑥恶化进展:干酪样坏死扩大,液化 – 破溃纤维包裹→ 支气

管播散形成空洞
 ⑦有包裹-抗痨药不易发挥作用,手术治疗
 ⑧与肺癌鉴别

 (6) 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)
  ①按病变性质分为:
   湿 性:原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜,青

少年,渗出性, 浆液纤维素性炎症 – 胸水
    临床 积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩

擦-摩擦音;胸痛
    积液量多 — 移动浊音,呼吸音降低,肺受压,纵隔移位
    纤维素多 -- 机化 — 胸膜增厚粘连
    治疗 吸收
    多—机化、粘连
   干 性:近胸膜下结核杆菌直接蔓延;多在肺尖,局限性病变

增生为主 少有积液 – 胸膜机化—增厚粘连
(三) 血源性结核 (hematogenous tuberculosis)
   原发、继发肺结核的细菌通过血道播散

1 急性全身粟粒性结核 (acute miliary tuberculosis) 
 原发性肺结核恶化进展而来
(1)大量结核杆菌入肺静脉分支-左心-大循环-肺、脑、肝、脾、肾.
(2)肉眼观:各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、

圆形、粟米大小结核结节.
(3)镜下观:增生性病变为主,伴渗出和坏死病变.
(4)临 床:危重,凶险,高热,衰竭,盗汗等症状;肝脾大;胸膜刺激征
(5)预 后:及时治疗预后好;少数结核性脑膜炎死亡.
2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)
(1)原因:①急性全身粟粒性结核病未及时控制,病程迁延3周以上.
     ②结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流.
(2)病变:性质、大小不一致病变;同时有渗出、坏死、增生病变.
(3)临床:病程长;成人多见
3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)
 常为全身粟粒性结核病的一部分,有时仅限于肺
(1)原因:①肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名

静脉-颈内静脉—上腔静脉—肺
    ②含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于

双肺
(2)病变:双肺充血,重量增加;切面暗红,密布粟米大灰黄色结节
(3)临床:起病急,中毒症状重
(4)X线:双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影
4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)
 成人,原发灶已愈,肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉病程长,以增生病变为主:病变新旧不一,大小不等,粟米~1.0cm,
三、肺外结核病(讲习)

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示意图

列表

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示意图

示意图

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5(了解)

运用肺炎和肺肉芽肿炎的HE图片对比,引出结核病是一种特异性感染的慢性炎症。

5(了解)

结合“非典”的传播途径示意图引出结核病发生的三个基本环节。运用这三个基本环节,掌握控制传染病流行的基本措施。

10(难点)

提问:结核结节和

干酪样坏死为何

可作为结核病的

病变特征?

强调:

●变态反应-----干酪样坏死

免疫反应-----结核结节

●两种反应同时存在;贯穿整个过程,随机体内、外环境而改变从而决定结核病的转归

20(重点)

强调:基本病变由

机体内外环境所

决定

● 渗出液及巨噬

细胞胞浆中有结

核杆菌;另外偶见

干酪样坏死和结

核结节

● 结核结节的大体、镜下病变及其意义

● 干酪样坏死的大体、镜下病变及其意义

15(重点)

强调:基本病变转

归由机体内外环

境所决定

复习总论部分炎症的结局;从而推导出结核病的转归(共医学三基性);重点阐述结核病的特殊性---肺部结核病灶的恶化-------随自然管道排出------空洞。

25’(重点)

第1次感染----是指对结核杆菌未产生过免疫力的机体;如爱滋病人,尽管多次感染结核杆菌,但仍为原发性结核病

用图片展示原发性肺结核的病变特点:肺原发综合征。强调其好发部位、大体特点及X线(哑铃状)。用示意图解释原发综合征形成的机制。

强调淋巴道播散与淋巴液回流一致。

50’

5’(熟悉)

强调:继发性肺结核病与原发性肺结核病具有不同病变特征的原因在于:结核杆菌感染已对结核杆菌具有免疫力的机体。

列表与原发性肺结核病比较

重点解释始发病灶的原因

 

5(熟悉)

用图片展示其病变特点

并利用其病变特点解释临床上为何处于非活动期。

 

 

10(重点)

结合图片讲述其病变特点;并解释临床表现。若治疗不合理,将有急性空洞形成。

重点讲述急性空洞的发生发展。

 

 

 

 

 

 

 

15’(重点、难点)

 

重点讲述

慢性空洞的来源

结合图片及示意图讲解其三个病变特征

思考题

目前所学疾病中,哪些可引起肺心病?

 

 

 

 

 

 

恶化引起患者死亡的原因?

运用病例分析来复习慢纤空的三个病变特点及转归。

5’(了解)

结合图片做一般性讲述

5’(重点)

结合图片对概念作具体讲述;让学生了解该病增多的原因及临床采取手术治疗的原因

思考题:X线:肺部有一个圆形阴影,考虑有哪些病变的可能?

5’(了解)

列表对比

10’ (了解)

强调急性与慢性全身粟粒性结核病的区别在于:发病年龄,病变特点(急性:大小一

致;分布均匀;病变以增生为主;而慢性:三个不一致。)

肺粟粒性结核病为全身粟粒性结核病的一部分



  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、  结核病基本病变,重点复习结核结节

2、  原发性肺结核和继发性肺结核的区别

3、继发性肺结核的主要类型和病变特点

5分钟

 

 

 

复习思考题、作业题

1、名词解释:结核结节   肺原发综合征   结核球 

2、简述题 (1)简述结核病基本病变及其转化规律

住院医师

(2)简述原发性肺结核和继发性肺结核病的区别

 

 

下次课

预习要点

 

 

性传播疾病和流脑、乙脑

 

 

实施情况及分析

 

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